Апноэ сна и давление: почему таблетки не работают, пока Вы храпите

Коротко: если давление упрямо не сбивается даже несколькими таблетками, одна из самых частых причин прячется в ночи - обструктивное апноэ сна. Это когда во сне дыхательные пути периодически перекрываются, дыхание останавливается на секунды, и каждый раз организм получает толчок стресса и скачок давления. У людей, чьё давление не поддаётся трём препаратам, апноэ находят у большинства - в разных исследованиях от 64 до 83%. И это причина устранимая: когда ночное дыхание налаживают, давление начинает слушаться. Ниже разберу, как храп с остановками дыхания держит давление высоким, как проверить себя за пару минут прямо сейчас и что делать дальше - вместе с врачом, статья приём не заменяет.

Почему таблетки не сбивают давление, пока Вы храпите?

Знакомая ситуация: человек честно пьёт назначенное, меняет схемы, добавляет таблетки одну за другой, а давление держится. Возникает вывод «лекарства слабые» или «врач не тот». А на деле очень часто дело не в таблетках. Дело в том, что происходит ночью, когда за давлением никто не следит.

Когда давление остаётся высоким на фоне трёх препаратов в правильных дозах, один из которых мочегонное, это называют резистентной, то есть устойчивой к лечению гипертонией. И вот ключевой факт, который меняет тактику. Среди людей с такой гипертонией обструктивное апноэ сна находят у большинства: в классической работе Logan это 83%, в более поздней проспективной работе Pedrosa - около двух третей.

«In conclusion, obstructive sleep apnea appears to be the most common condition associated with resistant hypertension» (обструктивное апноэ сна - самое частое состояние, связанное с резистентной гипертонией).

• Pedrosa R.P. и соавт., Hypertension, 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21968750/

В том же исследовании апноэ обошло все остальные вторичные причины: первичный избыток альдостерона встречался у 5,6% людей, сужение почечной артерии - у 2,4%, а апноэ - у 64%. То есть это не экзотика, которую ищут в последнюю очередь, а первое, о чём стоит подумать при упрямом давлении.

Эта статья продолжает большой разбор «Как сон влияет на давление», где ночь идёт одной из главных тем. Там я показываю всю ночь целиком; здесь беру отдельно апноэ - потому что именно оно чаще всего стоит за жалобой «таблетки не помогают».

Что такое апноэ сна и чем оно отличается от обычного храпа?

Храпит примерно каждый второй взрослый, и большинство из них здоровы. Поэтому храп так легко обесценить: «ну сплю громко, кому от этого плохо, кроме жены». Разница между безобидным храпом и апноэ - в одном слове: остановка.

При обструктивном апноэ сна (в заключениях его пишут как СОАС - синдром обструктивного апноэ сна) мышцы, которые держат глотку открытой, во сне расслабляются слишком сильно, и на вдохе дыхательные пути схлопываются. Воздух не проходит. Уровень кислорода в крови падает, углекислого газа - растёт, и мозг вынужден на секунду «вынырнуть» из сна, чтобы вернуть тонус мышцам и сделать вдох. Часто это сопровождается громким всхрапом или ощущением, что человек поперхнулся. Он этих пробуждений не помнит - но за ночь их могут быть сотни.

Тяжесть апноэ описывают одним числом - индексом апноэ-гипопноэ, AHI. Это среднее количество остановок (апноэ) и частичных перекрытий дыхания (гипопноэ) за один час сна.

Пока это просто громкий храп без пауз - можно выдохнуть. Но если рядом с храпом есть остановки дыхания, дневная сонливость и высокое давление - это уже повод отнестись к ночи серьёзно. Почему именно давление реагирует на апноэ так сильно, разберём дальше.

Как остановки дыхания во сне поднимают давление?

Представьте, что каждые несколько минут Вас во сне легонько пугают. Именно так организм воспринимает падение кислорода при остановке дыхания. В ответ включается симпатическая нервная система - древний механизм «бей или беги»: сужаются сосуды, ускоряется пульс, выбрасываются гормоны стресса, и в конце каждого эпизода апноэ давление резко идёт вверх.

Проблема в том, что это не проходит бесследно к утру. Повторяющиеся падения кислорода делают чувствительными датчики кислорода в сосудах (хеморецепторы), и «система тревоги» остаётся на взводе даже днём, когда человек нормально дышит и бодрствует. То есть апноэ поднимает давление не только ночью - оно перенастраивает нервную систему на повышенный тонус круглосуточно.

«Periods of intermittent hypoxic apnea can alter chemoreflex control of sympathetic nerve activity in humans» (эпизоды перемежающегося гипоксического апноэ способны менять хеморефлекторный контроль симпатической нервной активности у человека).

• Cutler M.J. и соавт., American Journal of Physiology - Heart and Circulatory Physiology, 2004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15242836/

Есть и второй механизм, о котором я подробно писал в разборе сна. У здорового человека ночью давление снижается на 10-20% - сосуды получают передышку. При апноэ этот ночной провал исчезает: давление ночью не падает, а иногда даже выше дневного. В итоге сердце, сосуды и почки не отдыхают ни днём, ни ночью. Именно поэтому у людей с апноэ так часто «нормальное» дневное давление уживается с высокими цифрами под утро - организм всю ночь работал без остановки. Как увидеть свой ночной профиль давления, я разбирал в статье про сон и давление.

Апноэ, гормоны и загустевшая кровь: почему круг замыкается

Апноэ и гипертония не просто соседствуют - они подпитывают друг друга, и связующее звено тут гормональное. При апноэ повышается активность системы, отвечающей за задержку соли и воды, в том числе растёт уровень альдостерона.

«Aldosterone promotes sodium-water reabsorption and elevates overnight fluid shifting to the neck in the supine position, resulting in pharyngeal edema and upper airway obstruction» (альдостерон усиливает задержку соли и воды и ночью, в положении лёжа, смещает жидкость к шее, вызывая отёк глотки и перекрытие верхних дыхательных путей).

• обзор роли альдостерона при апноэ, Frontiers in Endocrinology, 2021. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8791261/

Вот и круг. Лишняя жидкость ночью стекает к шее, ткани глотки набухают, дыхательным путям легче спасться - апноэ усиливается. Апноэ через нервную систему поднимает давление и ещё больше активирует задержку жидкости. И так по кругу. Кстати, именно поэтому при резистентной гипертонии часто хорошо помогает мочегонное спиронолактон - оно бьёт как раз по альдостероновому звену этого круга.

Есть и третий, более скромный механизм. Когда организм из ночи в ночь недополучает кислород, почки могут в ответ выделять больше гормона, который стимулирует выработку эритроцитов. Кровь становится чуть гуще - растёт гематокрит, доля клеток в объёме крови. Загустевшая кровь тяжелее прокачивать, и это дополнительная нагрузка на сосуды. Оговорюсь честно: выраженного сгущения апноэ обычно не даёт, эффект умеренный, но в общую картину нагрузки он вписывается.

Хочется разобраться, что именно из этого работает в Вашем случае - недосып, дыхание или обмен веществ - и собрать это в один понятный план? Апноэ - лишь один из механизмов «неподдающегося» давления, и в одиночку его редко хватает. Программа «НеГипертония» - это поиск причины повышенного давления вместе с врачом, чтобы под контролем специалиста снижать зависимость от препаратов. Статья даёт карту, программа - сопровождение по ней.

Почему апноэ - главная устранимая причина «неподдающегося» давления

Насколько сильна связь? В объединённом анализе нескольких исследований апноэ повышало шансы резистентной гипертонии примерно в три-четыре раза (отношение шансов от 3,3 до 4,2 в зависимости от способа подсчёта). Это очень заметная связь для фактора, который так часто остаётся незамеченным.

Так теперь считают и крупнейшие кардиологические общества. Свежие Европейские рекомендации по лечению повышенного давления 2024 года относят апноэ к частым вторичным причинам гипертонии, которые надо исключать, а у молодых людей с ожирением советуют начинать поиск причины прямо с апноэ.

«...except for obese young adults where it is recommended to start with an obstructive sleep apnoea evaluation» (...за исключением молодых людей с ожирением, у которых обследование рекомендуют начинать с оценки обструктивного апноэ сна).

• 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension, European Heart Journal, 2024. https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/38/3912/7741010

Ещё определённее высказалась Американская кардиологическая ассоциация: в отдельном заявлении 2021 года она рекомендует скрининг на апноэ у всех, у кого гипертония резистентна к лечению или плохо контролируется. Апноэ в этих документах стоит в одном ряду с другими вторичными причинами, которые я подробно разбирал в материале «Вторичная гипертония» - только апноэ среди них самая распространённая и при этом одна из самых упускаемых.

Вывод простой: если давление не слушается, апноэ стоит исключить раньше, чем бесконечно наращивать дозы. Хорошая новость в том, что проверить себя можно, не выходя из дома.

Проверьте себя за пару минут: шкала сонливости Эпворта

Хорошая новость: чтобы заподозрить апноэ, прибор не нужен. Один из самых частых его симптомов - дневная сонливость, и оценить её помогает шкала сонливости Эпворта, которой пользуются сомнологи по всему миру. Считайте это быстрым светофором: зелёный - скорее спокойно, красный - стоит дойти до специалиста.

Шкала сонливости Эпворта оценивает, насколько легко Вы задремали бы в восьми обычных ситуациях (за чтением, перед телевизором, в транспорте как пассажир, сидя и разговаривая, после обеда без алкоголя и так далее). Каждая ситуация - от 0 (никогда не задремлю) до 3 (высокая вероятность заснуть). Если в сумме выходит 10 баллов и больше - дневная сонливость повышена, и это весомый аргумент проверить дыхание во сне. Пройти шкалу можно прямо у меня на сайте, за пару минут: шкала сонливости Эпворта.

И отдельно - симптомы, которые люди редко связывают с апноэ, а зря. Если что-то из этого про Вас, риск выше:

• партнёр замечает остановки дыхания или что Вы «задыхаетесь» во сне;
• Вы просыпаетесь ночью от нехватки воздуха;
• часто встаёте в туалет по ночам (никтурия);
• по утрам тяжёлая голова или головная боль;
• просыпаетесь мокрым от пота без жары в комнате;
• спите положенные 7-8 часов, а встаёте разбитым.

По отдельности каждый из этих симптомов люди носят к разным врачам: ночные подъёмы в туалет - к урологу, головную боль лечат обезболивающим, потливость списывают на возраст. А складываются они нередко в один диагноз - апноэ.

Как подтвердить апноэ: от домашнего прибора до лаборатории сна

Опросник поднимает подозрение, но не заменяет запись сна. Чтобы поставить диагноз и понять степень, нужно объективно измерить дыхание за ночь. Здесь есть два основных пути.

Домашний кардиореспираторный мониторинг - самый доступный вариант. Небольшой прибор выдают на дом: он крепится на ночь и записывает поток воздуха, храп, движения грудной клетки, насыщение крови кислородом и пульс. Спите в своей кровати, без проводов и лаборатории. По этой записи считают индекс AHI, ставят диагноз и определяют степень тяжести. Для человека с высоким давлением и подозрением на апноэ это логичный первый шаг.

Полисомнография - более полное исследование в лаборатории сна. Помимо дыхания и кислорода она пишет ещё и фазы сна через электроды на голове, поэтому считается золотым стандартом. Её обычно назначают, когда картина неясная или есть сопутствующие проблемы со сном.

Заниматься этим стоит вместе с врачом-сомнологом. В России такие специалисты работают при крупных клиниках, центрах сна и части кардиологических и неврологических отделений - в основном в больших городах, и это, к сожалению, реальный барьер для регионов. Какие вообще бывают приборы для сна и сердца и каким из них можно доверять, я разбирал в гиде «Гаджеты для здоровья». Умные часы и кольца апноэ не диагностируют, но их данные по кислороду и пульсу иногда становятся первым звоночком, который приводит человека к врачу.

Помогает ли СИПАП снизить давление?

Основное лечение апноэ - СИПАП-терапия (по-английски CPAP). Это аппарат, который через маску подаёт в дыхательные пути воздух под небольшим постоянным давлением и как бы «расправляет» глотку, не давая ей спадаться. Дыхание становится ровным, ночные остановки исчезают.

Насколько это снижает давление? Честный ответ: скромнее, чем хотелось бы, если брать всех людей с апноэ подряд. В большом объединённом анализе на почти пяти тысячах человек СИПАП снижал верхнее давление в среднем на 2,5 мм рт ст, нижнее - на 2,0. Немного. Но есть две группы, где эффект заметно больше.

Первая - люди с резистентной гипертонией, то есть ровно наша тема. В исследовании HIPARCO таким людям с апноэ добавили СИПАП, и за 12 недель их среднесуточное давление снизилось на 3,1 мм рт ст сильнее, чем в группе без аппарата. А главное для нашей темы - вернулось ночное снижение давления: доля тех, у кого давление ночью нормально ныряет вниз, выросла почти вдвое (с 21,6 до 35,9%). То самое ночное давление, которое сильнее всего изнашивает сосуды, начало вести себя правильно.

Вторая группа - те, кто аппаратом реально пользуется. В том же исследовании чётко прослеживалась зависимость: чем больше часов за ночь человек носит СИПАП, тем сильнее падает давление.

«...significant positive correlation between hours of CPAP use and the decrease in 24-hour mean blood pressure (r = 0.29, P = .006)» (значимая положительная связь между числом часов использования СИПАП и снижением среднесуточного давления).

• Martínez-García M.A. и соавт. (HIPARCO), JAMA, 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24327037/

Это важный нюанс, из-за которого рождается путаница. В крупном исследовании SAVE, где СИПАП должен был снизить риск инфарктов и инсультов, эффекта не нашли - но там люди носили маску в среднем лишь 3,3 часа за ночь, слишком мало. При этом даже там СИПАП уменьшил храп, дневную сонливость и улучшил настроение и качество жизни. Вывод простой: аппарат помогает, но только если им действительно пользоваться - ориентир не меньше 4 часов за ночь.

Теперь о главном страхе, из-за которого люди тянут с обращением: «СИПАП - это маска на всю жизнь, приговор». Это не так. Во-первых, для части людей налаживание дыхания позволяет со временем уменьшить число или дозы таблеток от давления - то есть маска не добавляется к таблеткам, а иногда заменяет часть из них. Во-вторых, СИПАП нужен не всем: при лёгкой и средней степени, при непереносимости маски или когда апноэ усиливается только на спине, работают альтернативы - специальная внутриротовая капа (по влиянию на давление она сопоставима с СИПАП), сон на боку и снижение веса. Лишний вес - ведущая устранимая причина апноэ, и даже умеренное похудение уменьшает число ночных остановок.

Сон, инсулин и давление: почему апноэ редко приходит один

Если Вы дочитали досюда, важно понять одну вещь: апноэ редко существует само по себе. Чаще всего оно - часть более широкой картины, где рядом стоят лишний вес и сбитый обмен веществ.

Связи здесь идут во все стороны. Недосып и рваный сон при апноэ ухудшают чувствительность тканей к инсулину и подталкивают к перееданию. Лишний вес откладывается в том числе вокруг шеи и усиливает апноэ. А избыток инсулина активирует всё ту же симпатическую нервную систему и сам по себе поднимает давление. В итоге три вещи - обмен веществ, сон и давление - оказываются связаны в один узел и тянут друг друга вниз.

Практический смысл в том, что дёргать за одну ниточку малоэффективно. Наладить дыхание, но не тронуть вес и метаболизм - значит получить половину результата. Поэтому при высоком давлении я почти всегда смотрю на метаболическую сторону тоже - как лишний инсулин годами поднимает давление, пока сахар в анализах ещё «нормальный», я подробно разобрал в статье «Скрытая инсулинорезистентность». Часто корень упрямого давления - именно в этом узле сна и обмена.

Что делать уже сегодня: короткий план

Соберу всё в понятный порядок действий - по принципу «сначала простое и бесплатное».

1. Пройдите шкалу сонливости Эпворта честно. Пара минут у меня на сайте: шкала Эпворта. Сумма 10 баллов и больше - это ещё не диагноз, но сигнал, который нельзя игнорировать при высоком давлении.
2. Спросите того, кто спит рядом. Замечали ли остановки дыхания, всхрапы, паузы. Это самый ценный свидетель - сам человек своих остановок не помнит.
3. Уберите то, что усиливает апноэ. Вечерний алкоголь расслабляет мышцы глотки и утяжеляет ночные остановки - «рюмка для сна» здесь работает против Вас. Снотворные и успокоительные без назначения врача тоже расслабляют дыхательные пути и могут удлинять остановки. Это классический антипаттерн: вечером легче, ночью и утром хуже.
4. Спите на боку и займитесь весом. У части людей апноэ выражено только на спине. А снижение веса - самый мощный немедикаментозный рычаг: даже умеренное похудение уменьшает число ночных остановок и помогает давлению.
5. Не наращивайте таблетки вслепую. Если давление не слушается, а риск апноэ высокий - это повод не для четвёртого препарата, а для разговора с врачом про сон. Обсудите домашний кардиореспираторный мониторинг.
6. Наладьте общую гигиену ночи. Кофеин до 14:00, стабильное время отхода ко сну, тёмная прохладная спальня - всё, что помогает ночи в целом, я собрал в разборе про сон и давление.

И главная рамка, без которой остальное рассыпается. Высокое давление - это не просто цифра на тонометре, это сценарий. У одного за ним стоит зажатая всю ночь нервная система, у другого - метаболические качели, а у очень многих - апноэ, о котором они не подозревают. Таблетка снижает цифру, но не трогает причину. А причина часто живёт именно в ночи, за громким храпом. Поэтому, если давление не слушается, не спешите добавлять препарат - сначала посмотрите на свою ночь. И делайте это вместе с врачом: статья даёт направление, но не заменяет очный разбор.

Вашу ночь невозможно починить чужой универсальной схемой - сценарий у каждого свой. Сложить сон, дыхание, вес и давление в одну картину и найти причину вместо очередной таблетки - это работа программы «НеГипертония»: вместе с врачом ищем причину повышенного давления и под контролем специалиста снижаем зависимость от препаратов.