До каких цифр снижать давление на таблетках и когда это уже слишком

До каких цифр снижать давление на таблетках и когда это уже слишком

Несколько вопросов из комментариев последних недель, формулировки примерно такие. «107 на 62 на престариуме, голова ватная». «На конкоре с телмисартаном 86 на 62». «Темнеет в глазах на 100 на 60». «В 75 лет это норма?» Есть и обратные: «На таблетках 130 на 90, этого достаточно?»

Вопрос за ними один: до каких цифр снижать давление на таблетках и где начинается перебор. Ответ зависит от возраста, самочувствия и давления стоя, а не только от цифры сидя.

На лечении большинству людей до 65 лет советуют держать верхнее давление 120-129, нижнее 70-79, если такие цифры хорошо переносятся. В 65-79 лет сначала добиваются верхнего ниже 140, затем при хорошей переносимости ниже 130. С 80 лет к цели идут осторожнее, а после 85 лет и при старческой астении цели мягче, их выбирает врач.

Слишком низким давление становится, когда к цифре добавляются симптомы, особенно при вставании, или выраженный провал давления стоя. Дозу сами не меняют: собирают дневник с замерами стоя и обсуждают его с врачом.

Это образовательный материал без назначений. Решения о лечении Вы принимаете вместе с лечащим врачом.

До каких цифр снижать давление на таблетках?

Я бы сформулировал цель лечения как хороший контроль, при котором Вы живёте нормально: давление в целевом коридоре, голова ясная, силы на обычный день есть.

В российских клинических рекомендациях 2024 года цель записана в два шага:

1. Первый шаг - ниже 140 на 90 для всех на лечении, независимо от возраста.
2. Второй шаг - 130 на 80 или ниже, если первый перенесён хорошо.

Для людей моложе 65 лет есть уточнение: верхнее от 120 до 129. Нижнее советуют держать в коридоре 70-79 в любом возрасте.

В алгоритме российских рекомендаций 2024 года есть и нижняя граница: цель ниже 130 на 80, «но не ниже 120 на 70». Идут к цели постепенно. Каждый шаг лечения занимает 2-4 недели, а целевого давления добиваются примерно за 3 месяца.

Европейские рекомендации ESC 2024 тоже называют для большинства взрослых верхнее 120-129, если лечение хорошо переносится. Если не переносится, давление снижают настолько, насколько это разумно достижимо, поэтому переносимость в обоих документах входит в цель.

Если на лечении у Вас 130 на 90 или 140 на 90, по нижней цифре это выше цели. Коридор заканчивается на 79. Подробности про недостигнутую цель - в статье если таблетки от давления не помогают.

Нормы давления по возрасту: есть ли таблица целей на лечении?

Наличие старческой астении определяет врач. Двое людей 80 лет могут получить разные цели. Для человека со старческой астенией профильные рекомендации 2024 года советуют ориентир верхнего 140-150. Если верхнее опускается ниже 130 или появляются провалы давления при вставании, врач рассматривает уменьшение лечения, иногда вплоть до отмены.

Таблицы из интернета, где после 60 лет «нормой» записано 150 на 90, - популярный миф. В российской классификации одна шкала для всех взрослых, по ней 150 на 90 - гипертония 1 степени.

Подробнее о цифрах у людей старше 65 лет в статьях про давление 150 на 70 и про разницу между верхним и нижним.

Возраст сам по себе не повод бросать лечение. После 80 лет российские рекомендации не советуют отменять терапию, если она хорошо переносится и не даёт провалов давления стоя. ESC 2024 советует продолжать её пожизненно, в том числе после 85 лет, при хорошей переносимости.

Зачем стремиться к 120-129, если 140 переносится легче?

Ettehad и соавторы свели 123 исследования, в которых участвовали больше 600 тысяч человек. Такой сводный разбор называют метаанализом. Каждые 10 мм рт. ст. снижения верхнего давления в среднем давали:

1. Крупных сердечно-сосудистых событий меньше на 20%.
2. Инсультов меньше на 27%.
3. Сердечной недостаточности меньше на 28%.
4. Смертности от всех причин меньше на 13%.

В исследовании SPRINT 9361 человека с высоким риском, без диабета, разделили на две группы. Одних лечили до верхнего ниже 120, других до ниже 140. Через год верхнее было 121,4 и 136,2. В строгой группе общий риск крупных осложнений оказался ниже на 25%. Сюда входили инфаркт и другие острые коронарные синдромы, инсульт, сердечная недостаточность и смерть от сердечно-сосудистых причин.

Серьёзные нежелательные явления в SPRINT, доля участников:

Падений с травмой больше не стало. Провалы давления стоя на контрольных визитах в строгой группе встречались даже реже. В SPRINT давление мерил автоматический тонометр по строгому протоколу: три замера подряд после 5 минут покоя. При обычном замере на приёме цифры часто бывают выше, поэтому «ниже 120» из исследования нельзя напрямую переносить ни на замер у врача, ни на домашний тонометр.

Для людей 75 лет и старше в SPRINT сделали отдельный анализ. Серьёзные нежелательные явления были почти одинаковыми: 48,4% в строгой группе и 48,3% в обычной. Но в исследование не брали жителей домов престарелых, людей с деменцией и тех, у кого верхнее через минуту стоя было ниже 110.

В китайском исследовании STEP у людей 60-80 лет сравнили цели 110-129 и 130-149. Сердечно-сосудистых событий в строгой группе было 3,5% против 4,6%, гипотония встречалась чаще.

Мой вывод: строгая цель окупается, когда человек её хорошо переносит. Если ради 120 приходится жить с ватной головой и темнотой в глазах при вставании, это повод пересмотреть цель с врачом.

Если цифры на лечении то проваливаются, то снова растут, начните с короткого теста: он покажет, насколько Ваше давление под контролем.

Когда давление на таблетках уже слишком низкое?

Возьмём 107 на 62 на периндоприле. По верхней цифре это ниже коридора 120-129, по нижней тоже ниже коридора 70-79. Оценивают такую цифру по самочувствию: если голова ватная, а при вставании темнеет в глазах, давление для этого человека может быть низковато.

Признаки, при которых стоит записать цифры и показать их врачу:

1. Темнеет в глазах или «плывёт» в первые минуты после вставания.
2. Ватная голова, сонливость, трудно сосредоточиться, особенно в часы после приёма таблеток.
3. Слабость и разбитость, которых не было до начала или усиления лечения.
4. Тошнота, нечёткое зрение, ощущение, что вот-вот упадёте.
5. Падения или обмороки.

Порог 90 на 60 из материалов NHS - ориентир. Общей границы «уже плохо» нет: у одних 100 на 60 проходит незаметно, у других даёт слабость. Если причина в лекарстве, врач может сменить препарат или дозу. Низкое давление вообще - тема статьи про гипотонию.

Российские рекомендации 2024 года пишут о низком давлении на лечении так. Намеренно снижать давление ниже границы безопасности не следует. Но если на лечении верхнее ниже 120, нижнее ниже 70 и человек хорошо себя чувствует, лечение, вероятно, корректировать не нужно. После 80 лет ослабить лечение предлагают обсудить, если верхнее ниже 120, давление сильно падает стоя или старческая астения выражена.

Отдельный случай - начало лечения или повышение дозы. Например, по данным NHS про периндоприл, головокружение вероятнее в начале приёма или после перехода на более высокую дозу. Там же советуют вставать очень медленно. Другие побочные эффекты собраны в обзоре побочек таблеток от давления.

Как измерить давление стоя и что считать провалом?

Давление сидя и давление стоя - разные вещи. Если при подъёме темнеет в глазах, нужен замер стоя: сидя тонометр может показывать цифры точно в цели, а при вставании верхнее проваливается на 20 и больше.

Как сделать это дома:

1. Сядьте, отдохните 5 минут, измерьте давление обычным способом.
2. Встаньте, рука с манжетой на уровне сердца.
3. Через 1 минуту стоя измерьте ещё раз.
4. Через 3 минуты стоя измерьте в третий раз.
5. Запишите все три цифры, пульс и самочувствие в эти минуты.

Если кружится голова, делайте это рядом с опорой или с помощником. Технику обычного замера можно сверить в статье как правильно мерить давление.

Провал определяют так: в течение 3 минут стоя верхнее снижается на 20 мм рт. ст. и больше и/или нижнее на 10 и больше. Так записано в российских рекомендациях 2024 года и в ESC 2024. По оценке ESC, ортостатическая гипотония есть примерно у 10% взрослых с гипертонией и до 50% пожилых людей в учреждениях ухода.

После 65 лет, особенно после 80 и при старческой астении, её советуют регулярно искать даже без жалоб. Рекомендации по старческой астении уточняют: проверять до назначения лечения, после старта и при каждом изменении. Британские рекомендации NICE идут дальше. При выраженном падении давления стоя цель лечения там считают по давлению стоя.

Головокружение при вставании бывает и не от давления: как отличить причины головокружения.

Почему на тех же таблетках давление стало слишком низким?

Таблетки от давления действуют сообща, даже если каждая в небольшой дозе. Это похоже на учебную машину, где на тормоз одновременно жмут ученик с инструктором: каждый слегка, а вместе они могут затормозить резче, чем нужно. Например, 86 на 62 на сочетании бисопролола с телмисартаном - это вопрос о схеме целиком.

Что чаще всего меняет картину:

1. Другие лекарства. По рекомендациям ESC по обморокам 2018 года, чаще всего ортостатическая гипотония возникает из-за лекарств. Среди виновников названы сосудорасширяющие средства, мочегонные, антидепрессанты. ESC 2024 отдельно выделяет альфа-блокаторы, в том числе те, что назначают при проблемах с простатой: они особенно склонны вызывать провалы давления при вставании. Если такой препарат добавил уролог, кардиологу нужно об этом знать.
2. Похудение. По метаанализу Neter и соавторов, верхнее давление в среднем снижается примерно на 1 мм рт. ст. на каждый сброшенный килограмм. Минус 10 кг могут заметно изменить потребность в таблетках.
3. Высокие цифры только у врача. Бывает, что на приёме давление высокое, а дома нет. Это похоже на гипертонию белого халата, только у человека, который уже лечится: тогда говорят об эффекте белого халата. Если схему усиливают только по цифрам в кабинете, дома давление может оказаться ниже нужного.
4. Редкий пульс. Если вместе с низким давлением замедлился пульс, это отдельная тема: низкий пульс и брадикардия.

Бывает, что днём давление проваливается, а к вечеру и утром снова растёт. Тогда дело может быть в том, как действие схемы распределено по суткам. Об этом стоит спросить врача, а время приёма менять только после разговора с ним. Когда таблетка начинает действовать и когда мерить давление после приёма, объясняет статья сколько действует таблетка от давления.

Если в схеме есть мочегонное, отдельно обсудите с врачом, что делать в жару и при рвоте или поносе. Какие анализы сдают на таком лечении, есть в статье о мочегонных при давлении.

Нижнее давление 60 и ниже на лечении: опасно ли?

Нижнее давление часто уходит вниз следом за верхним: дозу подбирали по верхней цифре, а нижняя опустилась сама.

Насколько это опасно, спорят давно. В наблюдении ARIC при нижнем ниже 60 чаще находили признаки повреждения сердечной мышцы. Связь была сильнее при большой разнице между верхним и нижним, её называют пульсовым давлением. Авторы предложили не опускать нижнее ниже 70 и особенно ниже 60.

В анализе исследований ONTARGET и TRANSCEND наименьший риск был при нижнем около 75. При нижнем ниже 70 риск сердечно-сосудистых осложнений был на 31% выше, чем при 70-80. Оба анализа наблюдательные, причину они не доказывают. По оценке ESC 2024, такая связь почти наверняка не причинная: низкое давление может само быть признаком болезни, при которой риск и без того высок.

Я бы разделил две ситуации. Нижнее 62 при верхнем 107 и ватной голове - повод показать дневник врачу. Нижнее около 60 при верхнем в цели и хорошем самочувствии - другая история, о ней статья о низком нижнем давлении.

Что собрать к врачу перед уменьшением дозы?

Врачу нужна серия замеров и Ваше самочувствие рядом с ней. Что взять с собой:

1. Дневник давления за 7 дней. Утром и вечером, по 2 замера, утром до завтрака и до приёма таблеток. Так советуют российские рекомендации перед визитом и после смены лечения.
2. Замеры стоя. Несколько раз за неделю, сидя и через 1 и 3 минуты стоя, особенно в те часы, когда хуже всего.
3. Полный список лекарств. Названия, дозы, время приёма, включая назначения уролога, невролога, психиатра и всё, что Вы покупаете сами.
4. Самочувствие по часам. Когда ватная голова, когда темнеет в глазах, через сколько после таблеток.
5. Изменения жизни. Похудение, жара, новая нагрузка, болезнь с рвотой или поносом.

Домашние 135 на 85 соответствуют 140 на 90 у врача, а домашние 130 на 80 - тем же 130 на 80. Такое соответствие приводят Американская кардиологическая ассоциация и российские рекомендации 2024 года.

Вопрос врачу можно сформулировать одной фразой: «На лечении у меня 100 на 60, при вставании темнеет в глазах. Вот дневник. Это нормальная цель для меня или стоит пересмотреть схему?»

Не отменяйте и не пропускайте таблетки сами. Бывает, что полная доза сразу снижает давление сильнее, чем нужно: тогда дозу и время приёма подбирают вместе с врачом.

Спросите, есть ли для Вас цифра, при которой один приём можно пропустить - задаёт её только врач.

Уменьшение лечения под наблюдением врача изучали в исследовании OPTIMISE. В нём участвовали люди 80 лет и старше, у которых верхнее уже было ниже 150 на двух и более препаратах. В одной группе врачи отменяли один препарат. Через 12 недель верхнее ниже 150 было у 86,4% в группе с отменой против 87,7% при обычном лечении, а 66,3% участников этой группы так и остались без отменённого препарата. О таком пути есть отдельная статья: можно ли бросить таблетки от давления.

Вызывайте скорую по 103 или 112 сразу, если человек после обморока не дышит, не приходит в себя дольше минуты, не восстановился полностью, у него нарушилась речь или движения. Скорая нужна и при боли в груди, сильном, частом или неровном сердцебиении, серьёзной травме до или после обморока, судорогах, обмороке во время нагрузки или лёжа. Этот список взят из материалов NHS об обмороках.

Частые вопросы о целевом давлении на таблетках

Следующий шаг - неделя дневника с замерами стоя и разговор с врачом о том, какая цель подходит Вам. Бесплатный тест по кнопке ниже покажет, как обстоят дела с контролем давления сейчас.