Холестерин у женщин после 50: что меняет менопауза и когда это риск

Холестерин у женщин после 50: что меняет менопауза и когда это риск

Обычная история про холестерин у женщин после 50. Три года назад общий холестерин был 5,2. Теперь в бланке 6,8, а рядом приписка: норма для Вашего возраста.

Месячных нет уже год, приливы почти прошли. Терапевт заговорил о статинах, а подруга советует подождать: это гормоны, пройдёт.

Короткий ответ. Холестерин у женщин после 50 действительно поднимает сама менопауза. Скачок приходится на год до и год после последней менструации. ЛПНП, «плохой» холестерин, за эти два года прибавляет в среднем около 9%.

Сам по себе этот рост обычно назад не уходит. Опасен ли он, зависит от Вашей категории сердечно-сосудистого риска. При низком риске часто хватает питания и движения, при высоком обычно нужен препарат.

Это образовательный разбор без назначений. Решения о лечении Вы принимаете вместе с лечащим врачом.

Почему после менопаузы растёт холестерин?

Исследование SWAN годами наблюдало 1054 американки до и после последней менструации (Matthews и соавт., 2009). Авторы хотели понять, что двигает холестерин: возраст или сама менопауза. Большинство показателей менялись плавно, как при обычном старении, а скачок в окне менопаузы дали только три: общий холестерин, ЛПНП и апоB.

Вот как рос ЛПНП в среднем, в единицах российских бланков:

За два года окна набегает около 0,27 ммоль/л. Это примерно 9% от исходных цифр участниц. Для женщины с ЛПНП 2,9 это значит примерно 3,2 через два года, а цель для низкого риска - ниже 3,0.

Второй анализ той же группы оценил, как часто ЛПНП оказывался на уровне 3,4 ммоль/л и выше (Derby и соавт., 2009). В ранней постменопаузе шанс этого был в 2,1 раза больше, чем до менопаузы. Пик пришёлся на позднюю перименопаузу и первые годы после неё.

В той же работе меньше всего липиды выросли у женщин, которые были полнее всех на старте, так что стройная фигура от скачка не страхует.

В первом анализе SWAN триглицериды росли в основном плавно, примерно на 1,75% в год, как при обычном старении. Во втором анализе у них был пик около менопаузы.

Так что подруга права лишь отчасти. Быстрый рост действительно заканчивается примерно через год после последней менструации, но потом ЛПНП в среднем почти перестаёт расти и к прежним цифрам не возвращается. Авторы SWAN отдельно отметили: даже липиды «в пределах нормы» в эти годы связаны с последующим кальцием в артериях сердца и утолщением стенки сонных артерий.

Какая норма холестерина у женщин после 50?

Наберите в поиске «холестерин норма у женщин по возрасту». Первыми выйдут таблицы лабораторий и СМИ. Для 50-60 лет верхняя граница общего холестерина в них от 6,8 до 7,8 ммоль/л, так что 7,0 по такой таблице выглядит спокойно.

Такие таблицы описывают людей этого возраста, а у большинства из них холестерин уже высокий. Российские клинические рекомендации по липидам 2023 года приводят данные: общий холестерин от 5,0 есть у 74,5% людей 55-64 лет (Ежов и соавт., 2023).

Рекомендации смотрят на другую цифру. Цель ставится по ЛПНП и зависит от категории риска:

В тех же рекомендациях есть правило, которое таблицы по возрасту не учитывают. Общий холестерин выше 8 ммоль/л или ЛПНП от 4,9 сами по себе означают высокий риск. А в одной из популярных таблиц «нормы» верхняя граница ЛПНП у людей старшего возраста доходит примерно до 5,7, то есть выше этого порога.

При 6,8 в бланке для решения нужны два ответа: какой у меня ЛПНП и какая у меня категория риска.

Если лаборатория пишет холестерин в мг/дл, разделите число на 38,67. Например, 200 мг/дл - это около 5,2 ммоль/л, а 7,0 ммоль/л в американском бланке будет около 271 мг/дл.

Какие анализы сдать после 50, кроме общего холестерина?

По одному общему холестерину я бы решение не принимал: он складывается из «хорошего» холестерина (ЛПВП) и «плохого», поэтому одна и та же цифра бывает при очень разном ЛПНП.

Российские рекомендации советуют липидограмму и оценку риска по шкале SCORE2 всем старше 40 лет. Европейские рекомендации 2019 года отдельно называют женщин старше 50 или после менопаузы. Если последний анализ был до менопаузы, он уже мог устареть: за два года вокруг последней менструации ЛПНП в среднем прибавляет около 9%.

АпоB - белок, который есть в каждой «плохой» частице холестерина. По нему видно, сколько таких частиц в крови. Зачем он нужен, если ЛПНП уже есть, я разбирал в статье о холестерине и апоB.

С липопротеином а, или Lp(a), у женщин после 50 своя история. Его уровень больше чем на 90% задан генами. Но в копенгагенском исследовании у женщин после менопаузы Lp(a) был в среднем на 27% выше, чем до неё (Simony и соавт., 2022).

Авторы советуют женщинам старше 50 сдать его повторно. Европейские рекомендации 2025 года тоже пишут, что после менопаузы Lp(a) может вырасти.

Единицы Lp(a) в бланках бывают разные: одни лаборатории пишут мг/дл, другие нмоль/л. Пересчитать одно в другое по одной формуле нельзя: Европейское общество атеросклероза прямо не советует так делать (Kronenberg и соавт., 2022). Сравнивайте результат с порогом в той же единице:

Лабораторные «нормы» в бланках тоже расходятся: встречаются 75 нмоль/л, 105 нмоль/л и 30 мг/дл. Российские рекомендации считают уровень выше 50 мг/дл фактором роста риска. Выше 180 мг/дл риск приравнен к гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии (наследственной форме высокого холестерина). Подробнее в статье о липопротеине а.

Высокий ЛПВП, «хороший» холестерин, часто успокаивает, но цель в рекомендациях всё равно ставится по ЛПНП. Очень высокий ЛПВП защиты не означает. В двух копенгагенских исследованиях у женщин с ЛПВП от 3,5 ммоль/л смертность от всех причин была в 1,68 раза выше (Madsen и соавт., 2017).

В оценке риска холестерин и давление стоят рядом. После менопаузы у части женщин растут оба. Программа «НеГипертония» как раз про это: понять свой риск и добиться контроля давления. Начать можно с бесплатного теста.

Когда повышенный холестерин после 50 - это уже риск?

SCORE2 - европейская шкала, на неё опираются и российские рекомендации (SCORE2, 2021). Она оценивает риск сердечно-сосудистых событий за 10 лет у людей без уже известной болезни сердца, диабета и болезни почек. На входе пять показателей: возраст, курение, верхнее давление (систолическое), общий холестерин и ЛПВП.

Пороги для 50-69 лет по российским рекомендациям:

• ниже 5% - низкий или умеренный риск;
• от 5% до 10% - высокий;
• от 10% - очень высокий.

Как это выглядит на цифрах, показали сами авторы шкалы. Женщина 50 лет курит, давление 140, общий холестерин 5,5, ЛПВП 1,3. В странах низкого риска её риск на 10 лет около 4,2%. В странах очень высокого риска уже 13,7%.

Российские рекомендации пользуются как раз таблицей для стран очень высокого риска. Выходит, что у этой женщины риск очень высокий, хотя общий холестерин 5,5 любая таблица по возрасту назовёт нормой.

Возраст здесь работает против женщин после 50. Российские рекомендации прямо называют фактором риска возраст старше 55 лет у женщин или раннюю менопаузу.

Чем раньше наступила менопауза, тем выше риск. В объединённом анализе 15 исследований (301 тысяча женщин) менопаузу в разном возрасте сравнили с менопаузой в 50-51 год (Zhu и соавт., 2019). При менопаузе до 40 лет риск сердечно-сосудистых болезней был выше в 1,55 раза. При менопаузе в 40-44 года он был выше в 1,30 раза, в 45-49 лет в 1,12 раза, а после 70 лет эта связь пропадала.

Ранняя менопауза, до 45 лет, по оценке европейских рекомендаций 2021 года бывает максимум у каждой десятой женщины. Отдельно стоит хирургическая менопауза, когда яичники удалили до 40 лет. В британской когорте UK Biobank риск после такой операции был выше в 1,87 раза. При естественной менопаузе до 40 лет он был выше в 1,36 раза (Honigberg и соавт., 2019).

Европейские рекомендации 2025 года относят преждевременную менопаузу, до 40 лет, к модификаторам риска, то есть к факторам, которые учитывают поверх SCORE2. В тот же список входят преэклампсия и высокое давление во время беременности. Сама шкала их не видит, поэтому скажите о них врачу.

Американские рекомендации 2026 года тоже записали менопаузу до 45 лет в факторы, которые повышают риск. Ранняя менопауза - повод посчитать риск раньше и внимательнее: решение о лечении принимают уже по итогам этого расчёта.

Если риск получился на границе, помогает кальциевый индекс. Это компьютерная томография (КТ) сердца без контраста, которая показывает кальций в стенках артерий. Европейские рекомендации пишут, что он может сдвинуть оценку в обе стороны.

При кальции в артериях риск смерти от сердечно-сосудистых причин у женщин был в 1,3 раза выше, чем у мужчин с тем же признаком. Это данные CAC Consortium, больше 63 тысяч человек (Shaw и соавт., 2018). Как кальциевый индекс помогает решить вопрос о статине, я разбирал в статье о статинах с 30 лет.

Почему в эти же годы растёт давление?

У части женщин холестерин и давление после менопаузы растут параллельно. В анализе 3302 участниц SWAN у 35% женщин давление до менопаузы поднималось медленно (Samargandy и соавт., 2022). Примерно через год после последней менструации рост заметно ускорялся - авторы связали это с самой менопаузой.

В первом анализе SWAN, на 1054 участницах, систолическое давление в среднем росло медленно, около 0,26 мм рт. ст. в год, без скачка у менопаузы (Matthews и соавт., 2009). Ускорение видно только у части женщин, а средняя цифра его прячет. Поэтому равняться на подруг не стоит: у одной давление не изменилось, у другой выросло за пару лет.

Холестерин и систолическое давление входят в SCORE2, так что при росте обоих за пару лет оценка риска поднимается от двух факторов сразу.

Если в анализе вырос холестерин, измерьте давление дома. Неделя измерений по правилам скажет больше, чем одна цифра в кабинете врача. Что меняется в давлении в эти годы и почему, я разбирал в статье о менопаузе и давлении. Если вместе с холестерином растут талия и сахар, загляните в статью о метаболическом синдроме и давлении.

Хватит ли образа жизни без статинов?

Влияние образа жизни проверяло исследование Women's Healthy Lifestyle Project (Kuller и соавт., 2001). В нём 535 женщин около 47 лет разделили на две группы: одни меняли питание, больше двигались и следили за весом, другие жили как раньше. Вес в первой группе за 54 месяца почти не изменился, во второй вырос примерно на 2,4 кг.

ЛПНП вырос в обеих группах: в первой на 0,09 ммоль/л, во второй на 0,23 ммоль/л. Образ жизни затормозил прибавку примерно на 61%, но полностью остановить её не удалось.

Что и сколько даёт, по европейским рекомендациям по липидам 2019 года и метаанализу по псиллиуму (Jovanovski и соавт., 2018):

Для стеринов снижение ЛПНП доказано, а данных о меньшем числе инфарктов нет. Одна аэробная нагрузка без изменений в питании снижает в основном триглицериды, а ЛПНП почти не трогает.

Посчитайте на своей цифре. При ЛПНП 4,0 и цели ниже 3,0 нужно снять 25% - больше, чем обычно дают питание и движение. При цели ниже 1,8 нужно снять уже 55%: такой разрыв образом жизни в большинстве случаев не закрыть. Женщинам высокого риска российские рекомендации советуют статины для профилактики ишемической болезни сердца.

Похожую развилку я описывал в разборе случая. Женщина около 45 лет в перименопаузе, холестерин выше 6 с двадцати пяти лет, ЛПНП 4,7. Одними бытовыми мерами в цель там было не дойти. В разборе это сказано прямо.

Как сложить рабочие рычаги в один план, я разбирал в статье о холестерине без статинов.

Почему ЗГТ не назначают ради холестерина?

Идею «гормоны снижают холестерин, значит, берегут сердце» проверяли в больших исследованиях - подтверждения она не получила.

В исследовании HERS эстроген с прогестином получали женщины с уже имеющейся ишемической болезнью сердца (Hulley и соавт., 1998). ЛПНП у них снизился на 11%, ЛПВП вырос на 10%. Пользы для сердца не было, зато венозных тромбозов на гормонах было 34 против 12 в группе плацебо.

В исследование WHI вошли 16 608 женщин 50-79 лет. Риск ишемической болезни на эстрогене с прогестином оказался в 1,24 раза выше. После поправок этот результат был на грани статистической значимости. Вывод авторов звучит так:

«This treatment should not be prescribed for the prevention of cardiovascular disease». (Эту терапию не следует назначать для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.)

• Manson JE и соавт., N Engl J Med, 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12904517/

Российские рекомендации по липидам 2023 года пишут то же своими словами: «Заместительная терапия эстрогенами, несмотря на положительное влияние на показатели липидного профиля, не продемонстрировала возможности снижения сердечно-сосудистого риска и не может быть рекомендована для сердечно-сосудистой профилактики у женщин». Европейское общество по менопаузе EMAS в 2026 году повторяет: гормоны не назначают только ради липидов.

При этом для своих задач гормональная терапия остаётся нормальным лечением. В российских рекомендациях по менопаузе 2025 года показания такие: выраженные приливы, мочеполовые симптомы менопаузы и профилактика остеопороза. Там же отмечено, что она положительно влияет на липидный профиль. Если гормоны назначены от приливов, улучшение анализа будет приятным дополнением, а решение по холестерину принимается отдельно.

В тех же рекомендациях сказано, что своевременный старт гормональной терапии снижает риск атеросклероза без симптомов и ишемической болезни. Своевременный - значит в перименопаузе или в первые 5 лет после последней менструации. Защиты сердца в списке показаний при этом нет: поводом для старта служат симптомы и профилактика остеопороза.

Есть и разница по форме. Таблетки эстрогена снижают ЛПНП сильнее, но поднимают триглицериды. Пластырь или гель снижают ЛПНП слабее. Lp(a) у женщин на гормонах в копенгагенских данных был на 12% ниже.

Нужны ли Вам гормоны и в какой форме, решает гинеколог-эндокринолог. Окно для старта по зарубежным рекомендациям и влияние формы приёма на давление я разбирал в статье о менопаузе и давлении.

Что делать с анализом по шагам?

1. Найдите анализы за прошлые годы. Посмотрите, как менялся ЛПНП до и после последней менструации.
2. Сдайте липидограмму. Холестерин не-ЛПВП посчитайте сами: общий холестерин минус ЛПВП.
3. Сдайте Lp(a), если не сдавали никогда. Особенно если в семье были ранние инфаркты или инсульты. Если анализ был задолго до менопаузы, его разумно повторить. Смотрите на единицы в бланке.
4. При ожирении, диабете или сомнениях в оценке риска добавьте апоB.
5. Неделю измеряйте давление дома утром и вечером.
6. С врачом посчитайте SCORE2. Отдельно назовите возраст менопаузы, операцию на яичниках, преэклампсию или высокое давление в беременность, Lp(a) и домашнее давление. Узнайте свою категорию риска и цель по ЛПНП.
7. При низком или умеренном риске и небольшом разрыве до цели начните с питания, движения и веса. Через несколько месяцев пересдайте липидограмму, срок подскажет врач.
8. При высоком риске или ЛПНП от 4,9 обсудите с врачом лекарство, не откладывая.
9. Вопрос о гормональной терапии решайте с гинекологом-эндокринологом отдельно, по симптомам.

Частые вопросы о холестерине после менопаузы

Если холестерин вырос, а давление Вы давно не измеряли, начните с давления. Что влияет на Ваше давление и с чего начать, подскажет бесплатный тест по кнопке ниже.