Кровь из носа и давление: правда ли виновата гипертония

Кровь из носа и давление: правда ли виновата гипертония

Коротко: в большинстве случаев высокое давление само по себе не вызывает кровь из носа - связь между ними есть, но она слабая: чаще это простое совпадение без доказанной причины. Самый крупный анализ показал, что у людей с гипертонией носовые кровотечения случаются лишь примерно в полтора раза чаще, и авторы честно оговорили: причинности это не доказывает. Чаще за кровью из носа стоит сухой воздух, привычка трогать нос, слизистая и лекарства, разжижающие кровь. Давление, которое Вы намеряли во время кровотечения, чаще всего вздёрнуто испугом и стрессом: сначала идёт кровь, и уже от неё скачет цифра. Но есть важная оговорка: если давление и правда высокое, оно делает уже начавшееся кровотечение обильнее и труднее останавливаемым. Разберу, когда кровь из носа можно спокойно списать на сухой воздух, а когда это сигнал, который врачи просят не пропускать.

Знакомая связка: пошла кровь из носа и первая мысль «наверное, подскочило давление». Померили тонометром, цифра и правда выше обычного, вывод готов. На деле связь здесь тоньше, чем кажется, и очень часто причина крови из носа вообще не в давлении. Эта статья - о том, когда кровотечение можно спокойно списать на сухой воздух и слизистую, а когда оно тот самый сигнал, который врачи просят не пропускать.

Важно: это разбор механизмов, а не постановка диагноза по симптому и не назначение. При частых, обильных или долго не останавливающихся кровотечениях, особенно на фоне высокого давления или разжижающих кровь лекарств, нужна очная консультация - объём обследования и решения по лечению определяет врач.

Правда ли высокое давление вызывает кровь из носа?

Народное убеждение простое: пошла кровь - значит, давление. Оно так живуче, потому что и то и другое чаще случается с возрастом, и человек ловит совпадение. Но совпадение во времени и причина - это разные вещи, и наука здесь осторожнее народной молвы.

Самое надёжное, что есть по этой теме, - систематический обзор, который свёл вместе десять исследований. Он посчитал, насколько чаще кровь из носа встречается у людей с повышенным давлением. Отношение шансов получилось около 1,53. Это значит, что у человека с гипертонией шанс носового кровотечения выше примерно в полтора раза - связь умеренная: давление тут скорее общий фон, чем спусковой крючок. И главное - вывод самих авторов.

Хотя у обзора были ограничения, гипертония статистически связана с риском носовых кровотечений; но эта связь не подтверждает причинной зависимости, нужны дальнейшие исследования.

• Min H.J. и соавт., систематический обзор и мета-анализ связи гипертонии и эпистаксиса, Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28742425/

Есть и работы, которые вообще не нашли независимой связи. Проще говоря, высокое давление и кровь из носа часто живут в одном человеке, но чаще всего у них просто общие корни - возраст, сосуды, сухость слизистой, стресс. Одно другое здесь не рождает. Что за симптомом почти всегда стоит конкретный механизм, а одной абстрактной «цифрой» дело не исчерпывается, я показываю в каждом разборе и кровь из носа здесь не исключение.

Что первично: давление подняло кровь или кровь и испуг подняли давление?

Представьте момент: из носа пошла кровь, Вы не понимаете сколько, пугаетесь, хватаете тонометр дрожащими руками. Давление в этот момент подскакивает у кого угодно - хоть у гипертоника, хоть у человека с идеальными сосудами. И это чистая физиология: испуг и боль выбрасывают адреналин, сосуды сжимаются, цифра растёт - организм работает как задумано. Поэтому высокое давление во время кровотечения - плохой судья: оно частично меряет Ваш страх и лишь отчасти - Вашу гипертонию.

Косвенных доказательств этому хватает. В приёмных отделениях видят, что у людей с носовым кровотечением давление в течение примерно получаса снижается само, без гипотензивных, одновременно с пульсом успокаивается и цифра. А когда врачи специально брались активно снижать давление после того, как кровь уже остановлена, числа повторных кровотечений это не уменьшило.

Значимых различий по повторным обращениям из-за рецидива кровотечения не наблюдалось.

• Lee и соавт., оценка связи контроля давления и рецидива эпистаксиса после гемостаза, Journal of Acute Medicine, 2020. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7517968/

Более ранний обзор сформулировал ту же мысль ещё аккуратнее: высокое давление, замеренное прямо во время кровотечения, само по себе не устанавливает причинную связь - мешают стресс и эффект белого халата, - зато иногда именно так впервые всплывает уже имевшаяся гипертония. Это, кстати, единственная реальная польза той цифры - случайно поймать давление, о котором Вы и не подозревали. Объяснять саму кровь она не помогает.

Откуда именно идёт кровь: передние и задние кровотечения

Прежде чем тревожиться, полезно понять, откуда именно идёт кровь. Разница между двумя типами - это разница между «скорее всего, ничего страшного» и «стоит показаться врачу».

Подавляющее большинство кровотечений - передние. Они идут из зоны Киссельбаха: это участок на перегородке у самого входа в нос, где близко к поверхности сходится целое сплетение мелких сосудов. Место хрупкое, легко подсыхает и травмируется, поэтому и кровит, но кровит неопасно.

«The source of 90% of anterior nosebleeds is within Kiesselbach plexus (also known as Little's area)... about 5% to 10% of nosebleeds are from the posterior nasal cavity and arise from an area known as Woodruff's plexus» (источник 90 процентов передних кровотечений - в сплетении Киссельбаха, известном как зона Литтла; от 5 до 10 процентов кровотечений идут из задней части носа, из области сплетения Вудраффа).

• Epistaxis, StatPearls, NCBI Bookshelf (Национальные институты здоровья США). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435997/

Задние кровотечения - другая история. Они идут из глубоких ветвей, кровь чаще стекает вглубь, в горло, останавливать их труднее, и встречаются они заметно реже. Вот как развести типы по признакам.

Отсюда простой домашний ориентир, не диагноз: если кровь капает из ноздри наружу и останавливается за несколько минут - это почти наверняка безобидное переднее кровотечение. Если она заметно течёт по задней стенке горла, обильная и не унимается - это повод не тянуть с врачом.

Что на самом деле чаще вызывает кровь из носа?

Вот что разгружает тревогу: статистически давление - далеко не главный подозреваемый. Крупные клиники на первое место ставят совсем другое.

Самая частая причина носовых кровотечений - сухой воздух: он высушивает слизистую носа, и она покрывается корками и трескается.

• Cleveland Clinic, разбор носовых кровотечений. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/13464-nosebleed-epistaxis

Дальше по списку - вещи настолько бытовые, что о них редко думают в связке с носом:

• привычка трогать и ковырять нос - одна из самых частых причин: в зоне у входа сосуды лежат близко и легко травмируются;
• сильное сморкание, особенно на фоне насморка;
• травма или удар по носу;
• простуды, синуситы, аллергический ринит - воспалённая слизистая раздражена и кровит;
• искривление носовой перегородки - поток воздуха подсушивает слизистую;
• лекарства, разжижающие кровь и влияющие на тромбоциты: аспирин, клопидогрел, варфарин, современные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран), а также обычные обезболивающие из группы противовоспалительных;
• частое использование сосудосуживающих и гормональных спреев в нос;
• сухость от кондиционера, алкоголь, реже - врождённые особенности сосудов и нарушения свёртываемости.

Официальный британский справочник NHS перечисляет ровно этот бытовой набор, а не «давление»:

Частые причины: ковыряние в носу, слишком сильное сморкание, перепад температуры и сухой воздух, травма или перелом носа, некоторые лекарства - например варфарин.

• NHS, статья про носовое кровотечение. https://www.nhs.uk/conditions/nosebleed/

Обратите особое внимание на разжижающие кровь лекарства. Если Вы принимаете аспирин, варфарин или что-то вроде ксарелто, кровь из носа может идти дольше и обильнее просто из-за препарата и это гораздо более прямое объяснение, чем давление. Отменять такое лекарство самовольно нельзя, но сказать о кровотечениях врачу - обязательно.

Раз уж мы дошли до сути, честно назову вещи своими именами. Если давление у Вас действительно высокое - это отдельная и важная проблема, но решать её надо ради самой себя: за стойко высокими цифрами часто прячется устранимая причина, и кровь из носа тут ни при чём. Как её ищут, я подробно разобрал в материале «Вторичная гипертония»: там та же логика, что и здесь, - сначала понять механизм, потом действовать.

Почему кровь из носа идёт по утрам и ночью?

«Почему кровь идёт именно ночью или под утро, у меня же во сне давление не скачет?» - логичный вопрос, и он лишний раз показывает, как редко тут виновато давление. Ночь - это время самого сухого воздуха в доме: отопление зимой или кондиционер летом опускают влажность, слизистая за несколько часов пересыхает и покрывается корочками.

Дальше срабатывает механика. Во сне многие дышат ртом и носом вперемешку, поток воздуха дополнительно сушит нежную зону у входа в нос, тонкая корочка трескается и появляется кровь. Лежачее положение добавляет ощущение обильности: кровь легче уходит по задней стенке в горло, и человек пугается сильнее, чем стоило бы.

Вывод простой и приятно недорогой: если кровь из носа приходит по ночам и утрам, начните с увлажнителя воздуха и увлажнения самой слизистой, а тонометр отложите в сторону. Кстати, ночь вообще многое решает и в самом давлении - плохой сон исподволь раскачивает и его; эту ниточку я тянул в разборе «Сон и давление».

Где давление всё-таки виновато: как оно усугубляет уже начавшееся кровотечение

Может показаться, что вся статья твердит «давление ни при чём». Это не так - и здесь важно быть точным. Даже если высокое давление не запускает кровотечение, оно ухудшает его течение: повышенный напор проталкивает больше крови через уже открывшийся сосуд и мешает естественному тромбу перекрыть ранку. Проще говоря, гипертония лишь подливает масла в уже вспыхнувший огонь.

Это видно в цифрах крупнейшего исследования по теме - корейской национальной когорты. Само по себе повышение риска там умеренное, скорректированное отношение рисков около 1,47, то есть выше примерно на 47 процентов. Но заметнее всего давление влияло именно на тяжесть.

Остаётся неясным, что здесь первично: гипертония как фактор риска кровотечения - или, наоборот, подъём давления как физиологический ответ на само кровотечение через выброс адреналина и тревогу).

• Byun H. и соавт., связь гипертонии с риском и тяжестью эпистаксиса, JAMA Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2020. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7489409/

В той же работе люди с гипертонией почти втрое чаще попадали с носовым кровотечением в приёмное отделение и в разы чаще нуждались в задней тампонаде - серьёзной процедуре, когда кровь останавливают в глубине носа. Здесь связь давления и крови из носа реальна, но смысл её другой, чем в народном мифе: на фоне высокого давления кровь просто труднее унять. Я объясняю это так: давление - это не цифра, а сценарий, и кровь из носа - лишь один из его отголосков.

Отсюда практический вывод. Держать давление под контролем в спокойной, обычной жизни - разумно и полезно для сердца и сосудов. А вот паниковать и экстренно «сбивать» цифру в момент, когда из носа идёт кровь, - ход неверный, и почему, разберём чуть ниже.

Как раз здесь я и подключаюсь в работе. Разобрать, что раскачивает именно Ваше давление, и снижать зависимость от таблеток, находя причину, помогает программа «НеГипертония»: вместе с врачом мы ищем механизм, чтобы не добавлять ещё одну таблетку поверх. Статья даёт карту, программа - сопровождение по ней.

Когда кровь из носа - тревожный сигнал, который нельзя пропустить?

Заваливать каждого с кровью из носа обследованиями смысла нет - большинство случаев доброкачественны. Но есть чёткая граница, за которой медлить нельзя. Сведу красные флаги в один список - это ситуации, при которых стоит показаться врачу или вызвать скорую, не откладывая:

1. Кровь не останавливается дольше 15-20 минут правильного непрерывного зажатия.
2. Кровотечение очень обильное, кровь буквально льётся, а не капает.
3. Кровотечение началось после удара по голове или травмы лица.
4. Вы принимаете разжижающие кровь лекарства (аспирин, варфарин, современные антикоагулянты).
5. Вместе с кровью - сильная головная боль, боль в груди, одышка, слабость, нарушение зрения или речи.
6. Кровь стекает в горло, её трудно сглатывать, подступает тошнота.
7. Кровотечения частые и повторяющиеся, или упорное одностороннее кровотечение у пожилого человека - это повод на плановое обследование.

Теперь то, что снимает половину страха. Сама по себе кровь из носа, без других симптомов, как правило, не является признаком гипертонического криза и тем более инсульта. В медицине носовое кровотечение не относят к признакам поражения органов-мишеней высоким давлением.

Носовое кровотечение не относится к поражению органов-мишеней; нетяжёлое кровотечение считают неотложной, но не жизнеугрожающей ситуацией).

• The Cardiology Advisor, разбор гипертонического криза, неотложности и экстренности. https://www.thecardiologyadvisor.com/ddi/hypertensive-crisis-urgency-emergency/

Ориентир по цифрам такой: всерьёз опасно, когда давление 180 на 120 и выше сочетается с симптомами - сильной головной болью, болью в груди, одышкой, нарушением зрения или речи, слабостью. Вот тогда это криз, и нужна скорая. Изолированная же кровь из носа при высокой цифре, но без этих симптомов, - в большинстве случаев не экстренная ситуация. Это как раз тот случай, когда за симптомом иногда прячется устранимая причина давления, о которой я собрал отдельный разбор «Вторичная гипертония»: сначала исключить устранимое, потом уже наращивать дозы.

Как правильно остановить кровь: пошагово и без мифов

Здесь важнее всего сломать вредную привычку. Почти каждый при виде крови запрокидывает голову назад - и делает хуже. Правильный порядок обратный.

1. Сядьте и наклоните голову вперёд, рот приоткройте. Так кровь вытекает наружу, минуя горло.
2. Зажмите пальцами мягкую часть носа - крылья чуть выше ноздрей (не твёрдую спинку) - и держите непрерывно 10-15 минут, дыша ртом. Не отпускайте раньше времени «проверить»: каждый раз, когда Вы разжимаете пальцы, свежий тромб срывается.
3. Можно приложить холод к переносице. Помогает не всем и не сильно, но хуже не сделает.
4. Если после двух циклов по 10-15 минут кровь не остановилась - это повод обратиться за помощью.

Официальный британский справочник формулирует это так же коротко:

Сядьте и наклонитесь вперёд, наклонив голову вперёд; зажмите нос чуть выше ноздрей на 10-15 минут и дышите ртом.

• NHS, статья про носовое кровотечение. https://www.nhs.uk/conditions/nosebleed/

А теперь мифы, которые стоит выбросить из головы раз и навсегда:

• Не запрокидывайте голову назад. Кровь при этом стекает в горло, её глотают, появляется тошнота, а сколько её на самом деле - не видно.
• Не ложитесь. В вертикальном положении с наклоном вперёд давление в сосудах носа ниже, и кровь останавливается легче.
• Не запихивайте глубоко вату и тампоны и не сморкайтесь сразу после остановки - свежий тромб легко сорвать.

Мерить ли давление и пить ли таблетки, пока идёт кровь?

Соблазн понятен: раз цифра высокая, хочется немедленно её сбить. Но именно этого делать не стоит, и у осторожности есть основания.

«aggressive reduction in blood pressure is more likely to cause harm than benefit in this clinical context» (агрессивное снижение давления в этой ситуации скорее навредит, чем поможет).

• EMCrit / IBCC, разбор гипертонической неотложности. https://emcrit.org/ibcc/htn/

Логика простая. Цифра, которую Вы видите во время кровотечения, наполовину состоит из Вашего испуга и сама снизится, когда Вы успокоитесь. Резко посаженное лекарствами давление может, наоборот, обернуться слабостью и головокружением. А исследование, где давление специально контролировали после остановки крови, показало: на число повторных кровотечений это не повлияло.

Отсюда разумный порядок действий: сначала правильно остановите кровь, потом посидите спокойно несколько минут, и лишь затем измерьте давление в покое. Если Вы гипертоник - примите те препараты, которые Вам назначил врач, в обычном режиме, без двойной дозы «на всякий случай». Один этот навык - не принимать решения о давлении на пике паники - экономит и нервы, и здоровье.

Что делать, если кровь из носа повторяется?

Если кровь из носа приходит снова и снова, первый порыв - обвинить давление. Но умнее пойти по слоям, от простого к сложному, - и чаще всего ответ находится уже на первых, недорогих ступенях.

1. Сначала - быт. Сухой воздух дома, привычка трогать нос, частое сморкание при насморке. Увлажнитель воздуха и мягкое увлажнение слизистой закрывают огромную долю повторных кровотечений ещё до всякого врача.
2. Лекарства. Если Вы принимаете аспирин, антикоагулянты или обезболивающие-противовоспалительные - обсудите кровотечения с врачом. Не отменяйте препарат сами, но и не игнорируйте связь.
3. Осмотр и анализы при необходимости. Врач смотрит нос и перегородку, при упорных кровотечениях проверяет, как сворачивается кровь. Заодно оценивают её густоту - показатель под названием гематокрит, долю эритроцитов в объёме крови: и слишком густая, и слишком жидкая кровь ведут себя у сосуда по-своему.
4. Настороженность в особых случаях. Упорное одностороннее кровотечение у пожилого человека врачи проверяют внимательнее, чтобы не пропустить более редкие причины.

Этот принцип «сначала простое и дешёвое, потом сложное» работает ради простой цели - дойти до причины коротким путём, без погони за дорогими обследованиями и случайными находками. Как выстроена эта лестница диагностики - от жалобы к причине, минуя горстку случайных анализов, - я подробно разобрал в материале «Слои диагностики». А какой домашний прибор реально честно измерит Ваше давление в покое, а какой останется просто гаджетом, я разбирал в гиде «Гаджеты для здоровья».

И главное, что стоит удержать в голове. Кровь из носа - это симптом, но ещё не диагноз. В большинстве случаев за ним стоит мирная бытовая причина: сухой воздух, хрупкая слизистая, лекарство. Реже - состояние сосудов, на которое высокое давление накладывается и делает кровотечение обильнее. В обоих случаях умнее спокойно понять, откуда идёт кровь, чем пугаться цифры на тонометре и глушить её вслепую. Понять механизм - значит знать, что менять.

Кровь из носа - это сигнал, но почти никогда не приговор, и в большинстве случаев за ним стоит понятный механизм, который можно спокойно разобрать. Сложить Ваши симптомы, давление и сосуды в одну картину и найти причину вместо ещё одной таблетки - это работа программы «НеГипертония»: находим причину повышенного давления и под контролем врача снижаем зависимость от препаратов.