Тестостерон и сердце: ТЗТ безопаснее, чем пугали, но не для всех

Коротко: десять лет на упаковках тестостерона стояла «чёрная рамка» - предупреждение о риске для сердца. В феврале 2025 года FDA её снял: крупное испытание TRAVERSE показало, что у мужчин с подтверждённым дефицитом заместительные дозы не добавляют инфарктов, инсультов и сердечно-сосудистой смерти. Это и есть «безопаснее, чем пугали». Но честная картина сложнее: тот же тестостерон чаще давал аритмию и тромбы, способен поднимать давление и сгущать кровь, а супрафизиологические дозы анаболиков - это вообще другой разговор, с гипертрофией сердца и обвалом «хорошего» холестерина. Ниже разберу, где проходит граница между «безопасно» и «не для Вас», какие анализы сдать до старта и почему «тестостерон в норме» в бланке иногда обманывает. Всё это - вместе с врачом, статья не заменяет приём.

Что такое ТЗТ и чем она отличается от анаболиков?

Сразу разведу два понятия, потому что без этого дальше будет каша.

Первое - заместительная терапия, ТЗТ (по-английски TRT). Это лечение мужчины, у которого тестостерон реально низкий и есть симптомы: подтверждённый гипогонадизм. Задача простая - вернуть уровень в нормальный мужской коридор, примерно 350-750 нг/дл, и держать его там под анализами. Не выше. Это как долить масло до отметки на щупе и остановиться, без попытки залить весь бак сверху.

Второе - анаболико-андрогенные стероиды (ААС). Здесь цель другая - пробить потолок. Дозы в разы выше физиологических, часто несколько препаратов сразу, нередко из серого рынка и без всякого контроля. Бывает и третий, самый коварный сценарий - когда мужчина начал с курса «для формы», своя гормональная фабрика на этом фоне отключилась, и теперь он уже вынужден принимать тестостерон, потому что без него уровень провалился ниже, чем был в начале. Стероиды создали ту самую проблему, которую теперь «лечат» стероидами.

Запомните эту развилку, она - стержень всей статьи. Когда говорят «тестостерон опасен для сердца», почти всегда имеют в виду третий и второй случай. Когда говорят «тестостерон реабилитировали» - первый. Чтобы держать различие перед глазами, соберу его в таблицу.

Дальше я буду всё время помечать, о каком из этих случаев идёт речь.

Правда ли, что тестостерон бьёт по сердцу?

Десять лет тема тестостерона жила под тенью тревожных сигналов начала 2010-х. Тогда несколько наблюдательных работ намекнули, что терапия может повышать риск для сердца, и в 2015 году регулятор обязал производителей поставить предупреждение. Чтобы закрыть вопрос по-честному, одних наблюдений было мало - требовалось рандомизированное испытание. Его и сделали.

TRAVERSE - это многоцентровое двойное слепое исследование, опубликованное в New England Journal of Medicine в 2023 году. Взяли 5246 мужчин 45-80 лет, у каждого дважды подтвердили низкий тестостерон (менее 300 нг/дл натощак) и симптомы дефицита, и у каждого уже было сердечно-сосудистое заболевание или высокий риск. То есть набрали заведомо уязвимых. Одной половине давали трансдермальный гель тестостерона с подбором дозы до нормального коридора, другой - гель-пустышку. Наблюдали в среднем около 33 месяцев.

«Заместительная терапия тестостероном оказалась не менее безопасной, чем плацебо, по частоте крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.»

• Lincoff AM, Bhasin S и соавт., испытание TRAVERSE, New England Journal of Medicine, 2023;389:107-117: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2215025

Цифры: крупные события случились у 7,0% в группе тестостерона и у 7,3% на плацебо. Разницы по инфарктам, инсультам и сердечно-сосудистой смерти нет. Для мужчины с настоящим дефицитом, которому терапия показана, это главная хорошая новость: грамотное замещение не добавляет к сердцу тот риск, которого все боялись. Но запомните формулировку - «по крупным событиям». Дальше будет важный нюанс, потому что мелкими дело не ограничилось.

Почему FDA держал «чёрную рамку» - и почему снял её в 2025?

Это и есть второй свежий поворот в теме. 28 февраля 2025 года FDA выпустил общее для всего класса изменение маркировки: из «чёрной рамки» убрали формулировку о повышенном риске неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, а в инструкции добавили результаты TRAVERSE. Сохранилось только указание, что терапия не предназначена для мужчин, у которых тестостерон снижен «просто по возрасту», без подтверждённого диагноза.

«Мы вступаем в новую эру терапии тестостероном. Старые страхи про рак простаты и сердечно-сосудистый риск больше не выдерживают критики.»

• Abraham Morgentaler, MD, Harvard Medical School (комментарий для Healio, 2025): https://www.healio.com/news/endocrinology/20250710/removal-of-boxed-warning-clears-testosterone-of-heartrelated-risk-but-concerns-remain

Звучит как полная реабилитация. Но регулятор сделал тонкую вещь: сняв сердечную рамку, он одновременно усилил предупреждение о повышении артериального давления. Постмаркетинговые исследования с суточным мониторингом показали, что давление растёт на фоне всех препаратов тестостерона, и это вписали в инструкции для всего класса. То есть месседж 2025 года получился двойным: страшилку про инфаркт убрали, а предупреждение про давление вписали прямым текстом. Для человека с гипертонией это, пожалуй, самая важная строчка во всей новости - и мы к ней ещё вернёмся.

Если инфарктов не прибавилось - почему «но не для всех»?

Когда читаешь только заголовок «тестостерон оправдали», легко проскочить мимо мелкого шрифта. А он важный. В том же TRAVERSE, где крупные события не выросли, три более редких исхода встречались чаще именно в группе тестостерона - и это статистически значимо.

«Хотя мы показали, что тестостерон при аккуратном назначении не вреден, кое-какой вред в исследовании мы всё же увидели.»

• Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic, один из руководителей TRAVERSE (комментарий для Healio, 2025): https://www.healio.com/news/endocrinology/20250710/removal-of-boxed-warning-clears-testosterone-of-heartrelated-risk-but-concerns-remain

Разберу простыми словами, что это за три исхода. Фибрилляция предсердий - это сбой ритма, когда верхние камеры сердца начинают трепетать вразнобой; сама по себе она не смертельна, но повышает риск инсульта, потому что в неработающем предсердии застаивается и сворачивается кровь. Тромбоэмболия лёгочной артерии - это когда тромб улетает в сосуды лёгких. Острое повреждение почек - временный отказ почечной фильтрации. Объединяет их одно: все три любят густую, склонную к тромбозу кровь и перегрузку объёмом. Откуда это берётся на тестостероне, разберу в разделе про гематокрит.

Будем честны и в другую сторону, чтобы не пугать зря. Сигнал по аритмии ярко виден в одном крупном TRAVERSE, но когда свели вместе больше сотни рандомизированных испытаний (мета-анализ 2024 года, более 8000 мужчин на тестостероне), значимой разницы по аритмиям уже не нашли. Так что у предрасположенных мужчин настороженность реальная, но умеренная; пугать «мерцалкой от тестостерона» каждого подряд оснований нет. Вот это «у кого-то да, у большинства нет» и есть смысл фразы «но не для всех».

Поднимает ли тестостерон давление?

Вот мы и дошли до строчки, которая важнее всего для аудитории этого блога. Если коротко: тестостерон и давление связаны, и связь работает не в нашу пользу.

Самое свежее и крупное свидетельство - менделевская рандомизация, опубликованная в Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism в конце 2025 года. Это особый метод: вместо того чтобы давать людям препарат, учёные используют врождённые генетические различия как природный эксперимент - у одних мужчин гены задают чуть более высокий тестостерон, у других чуть более низкий, и можно посмотреть, что с сердцем. Взяли больше 425 тысяч человек из UK Biobank.

«Эти данные позволяют предположить, что повышенный тестостерон может увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний, и что этот вопрос безопасности должен стать предметом внимания в будущих испытаниях терапии тестостероном.»

• Morbey EJ и соавт., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2025: https://academic.oup.com/jcem/advance-article/doi/10.1210/clinem/dgaf582/8300597

Результат: у мужчин генетически более высокий тестостерон был связан с риском коронарной болезни выше примерно на 17% (отношение шансов 1,17). У женщин - никакой связи. И вот что прямо касается нашей темы: авторы показывают, что этот эффект во многом опосредован давлением - тот же генетически высокий тестостерон поднимал и систолическое, и диастолическое АД. То есть тестостерон бьёт по сердцу в том числе через гипертонию.

Тут легко испугаться и сделать неверный вывод. Сопоставим два факта: генетический анализ говорит, что пожизненно высокий тестостерон повышает риск через давление, а рандомизированное TRAVERSE говорит, что заместительная доза за три года инфарктов не добавила. Противоречия нет. Менделевская работа - про популяцию и про механизм (вот через что вредит избыток), а TRAVERSE - про конкретную, аккуратно подобранную дозу у мужчин с дефицитом. Складывается ровно та картина, которую я и веду через всю статью: дело не в самой молекуле, а в дозе, в форме препарата и в исходном состоянии человека. Кстати, форма тоже важна: инъекции поднимают давление заметнее (в среднем систолическое прибавляло порядка 3 мм рт. ст., а у части мужчин до 5-6), а трансдермальный гель в этом смысле мягче.

Для человека с уже повышенным давлением вывод простой и не запретительный. Тестостерон при доказанном дефиците - не табу. Но это значит, что давление становится отдельной мишенью контроля: измерять дома, держать под наблюдением, не списывать подъём на «само пройдёт». Как давление складывается из нескольких сценариев сразу, редко из одной-единственной причины, я разбирал в материале «Вторичная гипертония: когда дело не в возрасте» - терапия тестостероном как раз один из таких недоучтённых сценариев.

Разобраться, что именно держит Ваше давление и за счёт чего можно снижать дозы препаратов, помогает программа «НеГипертония»: вместе с врачом мы ищем причину - гормоны, метаболизм, сосудистый тонус, - вместо того чтобы подбирать ещё одну таблетку поверх. Решения по конкретным препаратам Вы принимаете со своим врачом.

Густая кровь: при чём тут гематокрит и эритроцитоз?

Это, наверное, самый практичный раздел. Густую кровь можно измерить - это вполне конкретная вещь.

Механизм такой. Тестостерон даёт костному мозгу команду активнее делать эритроциты - красные кровяные клетки. Их доля в объёме крови называется гематокритом. Чем он выше, тем кровь гуще и тем тяжелее сердцу её прогонять, а в густой крови легче образуются тромбы. Эндокринное общество проводит границу так: гематокрит выше 54% - это эритроцитоз, повод вмешаться, а исходный гематокрит выше 50% - относительное противопоказание к началу терапии, потому что у части таких мужчин он на лечении уйдёт за опасную черту.

«Исходный гематокрит выше 50% - относительное противопоказание к терапии тестостероном, потому что у части таких мужчин на лечении гематокрит поднимется выше 54%.»

• Клиническое руководство Эндокринного общества, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2018;103(5):1715-1744: https://academic.oup.com/jcem/article/103/5/1715/4939465

А теперь практический вывод по этому разделу. Большой анализ в Journal of Urology показал: среди мужчин на терапии риск крупных сердечно-сосудистых событий и тромбозов вырос в первый год примерно на треть - но только у тех, у кого развилась полицитемия (густая кровь, гематокрит от 52%). У мужчин без скачка гематокрита показатели были такими же, как у мужчин, вообще не получавших тестостерон. То есть риск не размазан по всем подряд, он сидит в конкретной, видимой в анализе точке. Это переворачивает логику: вместо «бойтесь тестостерона» получается «следите за гематокритом - и большую часть риска Вы убираете».

Практически густоту крови контролируют просто: сдать гематокрит до старта, повторить через 3-6 месяцев, дальше раз в год. Если пополз вверх - снижают дозу, меняют форму препарата с инъекций на гель или прибегают к донорству крови (одна сдача опускает гематокрит примерно на 3%). Донорство тут - удобный костыль, который разжижает кровь, но не убирает причину (высокую дозу или неудачную форму), поэтому саму схему оно дополняет, но не заменяет.

Заместительная доза против «качковских»: что анаболики делают с сердцем?

Если предыдущие разделы были про аккуратную терапию, то здесь речь про злоупотребление. И тут картина сердца совсем другая.

Что показывают исследования людей на высоких дозах анаболиков. В работе HAARLEM с эхокардиографией масса левого желудочка выросла в среднем на 28 граммов и тем сильнее, чем выше была недельная доза: сердце буквально утолщается под нагрузкой. «Хороший» холестерин - липопротеины высокой плотности, ЛПВП, которые защищают сосуды, - на анаболиках обваливается, в тяжёлых случаях более чем на 90%, и одновременно растёт «плохой». Это резко ускоряет атеросклероз, и описаны случаи внезапной сердечной смерти у внешне здоровых молодых атлетов. Как липидный профиль связан с риском для сосудов и почему «хороший» холестерин так важен, я подробно разбирал в материале «Холестерин и апоВ: что на самом деле забивает сосуды».

«Масса левого желудочка выросла на 28,3 грамма и положительно коррелировала со средней недельной дозой анаболиков; после в среднем 8 месяцев без препаратов все параметры вернулись к исходным.»

• Исследование HAARLEM, эхокардиография, Frontiers in Reproductive Health, 2021: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9580689/

Здесь же важная развилка про обратимость. В коротких циклах многое откатывается назад: в HAARLEM через несколько месяцев без препаратов структура сердца вернулась к норме. Но на вскрытиях у тех, кто принимал годами, находят уже стойкие, необратимые изменения - рубцевание сердечной мышцы. Чем дольше стаж, тем выше шанс, что какая-то часть вреда останется навсегда.

И теперь про самую коварную деталь во всей теме. На фоне курса анаболиков анализ «общий тестостерон» может выглядеть нормальным или даже высоким - и человек успокаивается. Но это обманка. Стоит посмотреть гормоны, которые управляют собственной выработкой (ЛГ и ФСГ), и они оказываются близки к нулю: своя фабрика выключена, уровень в крови держится только за счёт препарата. По одному тестостерону этого не видно. Я не раз видел эту картину у активных мужчин около сорока: формально «всё в норме», а за нормой - подавленная ось и тихо подросшее давление, которое человек годами не чувствует. Почему «нормальный» бланк анализа - ещё не повод расслабиться и какие слои надо смотреть, я разбирал в материале «Слои диагностики: почему хорошие анализы не значат, что Вы здоровы».

Кому ТЗТ точно не подходит?

Это короткий, но критичный раздел - чек-лист «стоп-сигналов». Эндокринное общество прямо не рекомендует начинать тестостерон при следующих ситуациях:

1. Рак простаты или молочной железы, а также неясный узел простаты или высокий ПСА без оценки уролога.
2. Высокий исходный гематокрит (выше 50%) - про густую кровь мы говорили выше.
3. Тяжёлое нелеченое апноэ сна - тестостерон способен его усугубить. Как ночное дыхание и давление связаны, я разбирал в материале «Сон и давление: что чинить первым».
4. Инфаркт или инсульт за последние 6 месяцев, склонность к тромбозам (тромбофилия), неконтролируемая сердечная недостаточность.
5. Планирование зачатия в ближайшее время - терапия подавляет собственную выработку и сперматогенез.

И сквозной принцип регулятора: тестостерон не предназначен для мужчин, у которых уровень снижен «просто с возрастом», без подтверждённого дефицита и симптомов. Возрастное лёгкое снижение - это не автоматический повод для гормонов. Здесь, кстати, легко переоценить пользу: на заместительных дозах надёжно работают эффекты на либидо, состав тела и анемию при истинном дефиците, а вот защитой от диабета, улучшением памяти или средством от настоящей депрессии терапия себя не показала. Ждать от неё «таблетку молодости» не стоит.

Какие анализы сдать ДО начала и как мониторить?

Самый частый и при этом самый дорогой по последствиям вопрос - «а что вообще сдать перед стартом». Соберу в один список то, без чего разговор о терапии преждевременен.

1. Тестостерон натощак, дважды. Один низкий результат ничего не доказывает - уровень колеблется. Диагноз дефицита ставят минимум по двум утренним измерениям.
2. ЛГ и ФСГ. Это те самые управляющие гормоны. Они показывают, своя ось «спит» или работает, и не маскирует ли «нормальный» тестостерон выключенную фабрику (вспомните предыдущий раздел).
3. Гематокрит и общий анализ крови. Исходная густота крови. Выше 50% - повод не начинать.
4. ПСА (после 40 лет) и оценка простаты. Чтобы не разгонять тестостероном незамеченную проблему.
5. Липиды и артериальное давление. Стартовая точка для сердца и сосудов, особенно если давление уже повышено.

После старта те же гематокрит, ПСА и давление пересдают через 3-6 месяцев, а затем держат на ежегодном контроле. Это тот самый контроль, который в исследованиях и отделил безопасную терапию от опасной: напомню, риск концентрировался у тех, у кого подскочил гематокрит, - а его видно только в анализе.

Как выйти из анаболиков, не обвалившись?

Этот раздел - для тех, кто узнал себя в разделе про анаболики. И тон здесь принципиально другой: вместо запрета - карта выхода.

Что происходит, когда человек на курсе резко всё бросает. Своя гормональная ось давно подавлена и не включается мгновенно - уровень тестостерона проваливается даже ниже того, что был до всякого курса. На этом фоне накрывает тяжёлый эмоциональный спад, уходят мышцы, сила, мотивация. Психологически это капкан: и продолжать страшно (давление, аритмия, сердце), и бросить страшно (откат). Я называю это ловушкой - и сосудистой, и психологической одновременно. Именно она держит людей на курсе годами вопреки растущим рискам.

Выход из неё - аккуратная последовательность шагов, без героического «перестань». Сначала плавное снижение дозы, без резкого обрыва. Параллельно - медицинский мост, который помогает собственной оси проснуться (для этого существуют кломифен, гонадотропин и подобные средства, под контролем врача). И отдельно - защита сердца и давления на самом переходе; «давайте просто добавим бета-блокатор» здесь не решение, и как уйти от бета-блокатора без обратного скачка, я разбирал в материале «Отмена бисопролола: как уйти от бета-блокатора без рикошета». Весь этот выход занимает месяцы и проходит под анализами.

И здесь начинается обнадёживающая часть. По исследованиям, структурные изменения сердца после коротких циклов обратимы, уровень тестостерона со временем восстанавливается, а вернувшись в физиологический коридор, человек снижает и риск аритмии. На приёме у меня это не теория: я не раз видел, как мужчина за несколько месяцев плавного выхода возвращал энергию, сон и нормальный пульс покоя. Тело не ломается от того, что Вы перестали его форсировать, - оно перестраивается. Иногда шаг назад даёт больше здоровья, чем ещё один курс через силу.

Что делать дальше?

Если свести всё к простому плану.

1. Не решайте на эмоциях ни в одну сторону. Ни «начну тестостерон, раз рамку сняли», ни «брошу всё завтра». И то и другое без анализов - рулетка.
2. Соберите стартовую картину. Дважды тестостерон, ЛГ и ФСГ, гематокрит, ПСА после 40, липиды, давление. Это разговорный минимум.
3. Если давление уже повышено - считайте тестостерон отдельным фактором и держите АД под домашним контролем. Связь реальна и идёт через давление.
4. Если Вы уже на анаболиках и хотите выйти - выходите плавно и с поддержкой, без резкого обрыва. Карта выхода существует.

И главный сдвиг в голове, ради которого всё это написано. Тестостерон в бланке - это не диагноз и не приговор, это одна строчка в большом сценарии. «Нормальная» цифра иногда обманывает, а пугающая - наоборот, не значит катастрофы. Давление, сердце, гормоны и метаболизм - это одна общая система, разнесённая по разным кабинетам только в поликлинике, и риск рождается на их стыке. Тот же узел, где сходятся высокий тестостерон, лишний вес и скрытый избыток инсулина, я разбирал в материале «Скрытая инсулинорезистентность: как увидеть причину давления». Понять механизм - значит знать, что менять уже сейчас, и перестать пугаться одной цифры в бланке.

Полная картина по давлению - за один заход. Программа «НеГипертония» - это система поиска причины вместо подбора ещё одной таблетки: вместе с врачом разбираем Ваш механизм, чтобы под контролем специалиста снижать зависимость от препаратов.