Бляшка в сосудах шеи: что значит процент сужения и что делать дальше

Бляшка в сосудах шеи: что значит процент сужения и что делать дальше

В заключении УЗИ сосудов шеи написано: «АСБ в области бифуркации общей сонной артерии, стеноз 30%». Невролог посмотрел и сказал, что оперировать нечего, наблюдайтесь. Что наблюдать, как часто и по каким цифрам, обычно остаётся за кадром: на руках процент без плана.

В интернете ответы расходятся от «это возраст, ничего страшного» до курса капельниц «для сосудов». Цифру ЛПНП («плохого» холестерина в липидограмме), к которой надо идти с такой бляшкой, популярные статьи из поиска не называют.

Коротко: бляшка в сонной артерии с сужением 30%, как и любое сужение меньше 50%, операции не требует. Зато сама бляшка в сонной артерии по российским рекомендациям 2023 года поднимает сердечно-сосудистый риск минимум до высокого. Для высокого риска цель ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л и снижение минимум вдвое от исходного, а при ишемической болезни сердца (ИБС), перенесённом инсульте или сужении больше 50% в любой крупной артерии - ниже 1,4.

Растворить бляшку до чистой стенки не получится. При низком ЛПНП её стабилизируют: мягкое ядро уменьшается, крышка уплотняется. Процент на УЗИ при этом почти не меняется, поэтому лечение оценивают по анализам и по тому, растёт ли бляшка.

Это образовательный материал без назначений. Решения о лечении Вы принимаете вместе с лечащим врачом.

Чем бляшка отличается от утолщения стенки сосуда на УЗИ?

Стенка артерии похожа на рукав куртки в несколько слоёв. Внутренние слои, интима и медиа, на УЗИ видны как тонкая двойная полоска. Её толщину и называют КИМ. С возрастом и при высоком давлении полоска становится толще по всей длине. Бляшка выглядит иначе: это бугорок в одном месте, который вдаётся в просвет.

Граница прописана в Маннгеймском консенсусе по УЗИ сонных артерий. Бляшкой считают участок, который выступает в просвет минимум на 0,5 мм, или на 50% толще соседней стенки, или толще 1,5 мм. Строчка «утолщение КИМ до 1,0 мм» без «АСБ» (атеросклеротической бляшки) означает, что врач бляшки не нашёл.

Российские рекомендации по нарушениям липидного обмена 2023 года прямо пишут, что толщина КИМ уступает наличию бляшек и как показатель риска не используется. Европейские рекомендации 2024 года по болезням периферических артерий называют бляшку более точным отражением атеросклероза, чем толщину стенки.

Сонные артерии лежат неглубоко, УЗИ хорошо видит их стенку. Я называю их окном в сосуды: если бляшка есть в шее, атеросклероз уже идёт и, скорее всего, не только там - значит, бляшка в сонной артерии говорит и о риске для сердца.

Частый вопрос: холестериновая бляшка - это тромб? Нет. Бляшка годами растёт внутри стенки. Тромб - сгусток крови, он образуется на поверхности бляшки, когда её крышка надрывается.

Бляшка в сонной артерии 30 процентов: это много или мало?

Представьте бутылку. Горлышко узкое, плечи широкие. Если сужение внутри горлышка сравнивать с самим горлышком, выйдет одна цифра. Если с плечами, получится заметно больше. У сонной артерии такое «плечо» есть: у развилки она расширяется в луковицу, где чаще всего сидят бляшки.

Методы отличаются тем, с чем сравнивают самый узкий просвет:

Соответствия NASCET и ECST взяты из рисунка в европейских рекомендациях 2024 года.

The European Carotid Surgery Trial (ECST) and the area methods overestimate the severity of the CS and are not recommended. (Метод ECST и расчёт по площади завышают степень стеноза сонной артерии, поэтому их не рекомендуют.)

• Европейское общество кардиологов, рекомендации 2024 года. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210722/

Российские рекомендации по инсульту 2024 года тоже называют приоритетной методику NASCET.

Площадь круга зависит от квадрата диаметра, поэтому сужение на половину диаметра забирает три четверти площади.

Сужение больше 50% УЗИ определяет по скорости кровотока: в узком месте кровь ускоряется. Ниже 50% скорость почти не растёт, поэтому допплеровские критерии выделяют одну категорию - «меньше 50%»; конкретные 25 или 40% врач оценивает по изображению на экране.

В российском исследовании 2025 года больше всего расхождений между УЗИ и КТ-ангиографией пришлось на стенозы до 50%. Почти половину расхождений объяснили разницей в описании, около трети - работой оператора.

Если метод в заключении не указан, спросите врача УЗИ, как считали. Для решений достаточно знать, что сужение меньше 50%: дальше важнее то, что эту бляшку питает.

Почему сужение меньше 50% не оперируют и опасно ли это?

По европейским рекомендациям 2024 года при сужении меньше 60% без симптомов лечат лекарствами, операцию не советуют. Даже если симптомы уже были, при сужении меньше 50% операцию тоже не советуют. Проверять сонные артерии всем подряд европейские рекомендации не предлагают: массовый поиск стенозов не снижает число инсультов.

Насколько опасна сама бляшка? В обзоре 2023 года у людей с бессимптомным сужением от 50% на лекарствах риск инсульта на стороне бляшки был около 1 случая на 100 человек в год. С 1970-х годов этот риск снижался на 24% каждые пять лет. При тяжёлом сужении он был больше чем вдвое выше, чем при умеренном. Для сужения меньше 50% точной цифры в таких исследованиях нет, но она ниже.

Как выглядит лекарственное лечение сегодня, видно по исследованию CREST-2, опубликованному в конце 2025 года. В нём участвовали люди без симптомов с сужением от 70%. Всем участникам, с операцией или без неё, давали интенсивную терапию с целью верхнего давления ниже 130 и ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л.

Главный исход учитывал инсульт или смерть в первые 44 дня и ишемический инсульт на стороне сужения за четыре года. В части со стентированием он случился у 6,0% участников на одних лекарствах и у 2,8% после стентирования. В части с операцией по удалению бляшки было 5,3% на лекарствах и 3,7% после операции: эта разница оказалась недостоверной.

Для бляшки на 30% хирургу здесь делать нечего. Цель по ЛПНП в CREST-2 совпадает с российской целью для высокого риска - ниже 1,8 ммоль/л.

Пугает обычно слово «оторвётся». Бляшка - часть стенки. Опасен надрыв её крышки: на этом месте образуется тромб. Чем больше в бляшке мягкого ядра и чем тоньше крышка, тем выше этот риск, а лечение действует на ядро и крышку.

По какой цифре ЛПНП судить, если бляшка «всего» 30%?

Логику здесь задаёт сам факт бляшки, процент вторичен. В одном из разборов я сформулировал это так: работать нужно не с процентом сужения, а с тем, что этот процесс поддерживает. Из таких факторов ЛПНП легко измерить и можно изменить.

Российские рекомендации 2023 года советуют при бляшке в сонной или бедренной артерии повышать категорию риска с низкой или умеренной до высокой. В таблице категорий гемодинамически незначимый атеросклероз артерий вне сердца со стенозом 25-49% стоит в строке высокого риска. Стеноз больше 50% в любой крупной артерии, даже без симптомов, переводит в очень высокий.

Цели по ЛПНП взяты из российских рекомендаций, по апо B - из европейских рекомендаций по дислипидемиям 2019 года. Категорию могут поднять и другие болезни и факторы, её определяет врач.

Здесь рекомендации расходятся. Европейские рекомендации 2024 года ставят цель ниже 1,4 для всех, у кого есть атеросклероз периферических артерий. Входит ли сюда сужение меньше 50%, документ не уточняет. На практике при сужении 25-45% встречаются обе цели: выбор врач делает по всей картине риска.

Цели в рекомендациях заданы для ЛПНП. Общий холестерин включает и «хороший» холестерин, поэтому по нему трудно понять, сколько вредных частиц в крови. Норма на бланке одна для всех и Вашу бляшку не учитывает, так что фраза «холестерин в норме» при бляшке в сонной артерии мало что говорит.

Кроме ЛПНП, я смотрю на апо B. Этот показатель отражает число частиц, которые заносят холестерин в стенку артерии. Как это устроено, я разбираю в статье о холестерине и апо B. И хотя бы раз в жизни российские и европейские рекомендации советуют измерить липопротеин(а). Почему хватает одного анализа, объясняю в статье про липопротеин(а).

Первый контроль липидов делают через 4-12 недель после начала лечения, дальше раз в год. Если цель не достигнута, европейские рекомендации 2024 года предлагают добавить эзетимиб, а затем ингибитор PCSK9. Насколько питание и движение снижают ЛПНП, где у этого предел, я разбираю в статье о холестерине без статинов.

Можно ли растворить бляшку или её только стабилизируют?

Бляшку удобно представить как прыщ в стенке артерии. Внутри мягкое жирное ядро, в котором идёт воспаление. Сверху крышка из плотной ткани. Пока крышка цела, бляшка годами может ничем себя не проявлять. Опасный момент наступает, когда крышка лопается. Содержимое ядра соприкасается с кровью, на этом месте быстро образуется тромб.

При низком ЛПНП ядро «худеет», а крышка становится толще. Мягкая бляшка постепенно превращается в плотную, которая надрывается реже.

Насколько при этом меняется размер, показывают исследования с ультразвуком изнутри сосуда. В исследовании GLAGOV объём бляшки в артериях сердца измеряли в начале и через 78 недель. При ЛПНП около 0,95 ммоль/л доля объёма бляшки уменьшилась на 0,95 процентного пункта. При ЛПНП 2,4 она почти не изменилась, плюс 0,05. Меньше одного пункта за полтора года - такое изменение на обычном УЗИ шеи не увидеть.

На МРТ сонных артерий картина похожая. По метаанализу 2021 года, за год приёма статинов липидное ядро бляшки значимо уменьшается, а общий объём стенки значимо не меняется. Бляшка становится другой по составу почти при том же размере. По анализу внутрисосудистых УЗИ 2015 года, в артериях сердца статины к тому же усиливают обызвествление бляшки: авторы видят в этом один из путей стабилизации.

Процент сужения через год лечения, скорее всего, останется прежним. Это хороший результат, если бляшка не выросла. В одном из опубликованных разборов бляшка в артерии шеи была 1,7 мм с сужением 21% и за год на терапии не выросла.

Эффект, по российским рекомендациям, зависит в первую очередь от того, насколько снижен ЛПНП. Статин снижает ЛПНП, пока его принимают. Курс на три месяца даёт три месяца низкого ЛПНП против бляшки, которая росла годами.

Помогают ли сосудистые препараты, капельницы и «чистка сосудов»?

Сайты клиник и справочники при бляшках часто советуют Мексидол, Актовегин, пирацетам, «сосудистые» капельницы, витамины-антиоксиданты, чеснок с лимоном, но в рекомендациях, по которым лечат атеросклероз, этого нет.

Что известно об этих средствах:

• обзоры Кокрейн по винпоцетину и пирацетаму при остром инсульте не нашли достаточных доказательств пользы, у пирацетама был даже намёк на неблагоприятный эффект;
• цитиколин в большом исследовании ICTUS при остром инсульте не сработал;
• по церебролизину обзор 2023 года отметил возможный рост серьёзных нежелательных явлений;
• гинкго в многолетнем исследовании GEM не снизил ни сердечно-сосудистую смертность, ни число событий: авторы анализа пишут, что для профилактики его рекомендовать нельзя;
• по Мексидолу есть международное исследование MIR 2025 года в остром и раннем восстановительном периоде инсульта, к бляшке оно отношения не имеет;
• исследований влияния Актовегина на бляшку в сонной артерии нет: его изучали как защиту мозга при операциях на сонных артериях и при остром инсульте.

Курс «чистки» ЛПНП обычно не меняет, поэтому бляшку по-прежнему питает всё то же.

Если такие препараты Вам уже назначили, самостоятельно их не отменяйте: обсудите с лечащим врачом, что из списка действительно нужно и зачем.

Как часто повторять УЗИ и что значит «было 30, стало 40»?

Европейские рекомендации 2024 года фиксированного интервала УЗИ для сужения меньше 50% не дают. Ежегодно оценивать симптомы, факторы риска и то, как выполняется лечение, они советуют при сужении от 50%. Там же сказано, что наблюдение имеет смысл, когда его результат может изменить план лечения. УЗИ через три месяца после первого обычно ничего не меняет: за такой срок бляшка заметно не растёт.

Теперь про «было 30, стало 40». Причины такой разницы бывают технические:

• другой аппарат и другой врач;
• другая методика расчёта, NASCET или ECST, диаметр или площадь;
• другая точка измерения в той же бляшке;
• ниже 50% процент оценивают на глаз по изображению, точность здесь ниже всего.

Значимым нарастанием российские и европейские рекомендации считают рост сужения больше чем на 20%. Учитывают его как фактор риска при стенозе 60-99%, когда решают вопрос об операции.

Поэтому повторное УЗИ лучше делать в одном месте и просить указывать методику расчёта и высоту бляшки в миллиметрах: к высоте привязан и сам график повторных исследований.

Гетерогенная бляшка неоднородная: в ней есть плотные и мягкие участки. Гипоэхогенная, или эхолюцентная, на экране тёмная, в ней больше мягкого ядра. В кальцинированной отложился кальций, поэтому она плотнее.

В метаанализе 2015 года тёмные бляшки были связаны с более высоким риском инсульта, но одной этой характеристики для операции недостаточно. В европейских рекомендациях признаки высокого риска (тёмная бляшка, площадь больше 40 мм², тёмная зона у просвета, рост сужения больше 20%) участвуют в решении об операции только при сужении 60-99%. При 30% это повод строже держать цели по ЛПНП и давлению.

Внезапная слабость или онемение руки или ноги с одной стороны, нарушение речи, потеря зрения на один глаз, даже если всё прошло за минуты, - повод вызвать скорую, не дожидаясь планового УЗИ.

Что делать дальше по порядку?

Порядок, который стоит обсудить с лечащим врачом:

1. Определить категорию риска. Бляшка в шее, давление, курение, уровень сахара, наследственность - всё это складывается в одну картину. УЗИ шеи не показывает коронарные артерии, поэтому вопрос о сердце врач решает отдельно.
2. Сдать анализы: липидограмму с ЛПНП, апо B и один раз в жизни липопротеин(а).
3. Узнать свою цель ЛПНП, начать лечение и сделать первый контроль через 4-12 недель. Если цель не достигнута, следующий шаг стоит обсудить с врачом сразу, до годового осмотра.
4. Взять под контроль давление. Европейские рекомендации 2024 года при атеросклерозе периферических артерий и повышенном давлении ставят цель верхнего давления 120-129, если такое давление хорошо переносится. Мягче цель бывает с 85 лет, при хрупкости и если давление падает при вставании. Какие цифры подходят в разных ситуациях - в статье до каких цифр снижать давление.
5. Бросить курить, если курите.
6. Повторить УЗИ по графику российского консенсуса (при бляшке от 1,5 мм и сужении меньше 50% - через год, без изменений - раз в 2-3 года), в одном месте, с методикой расчёта и высотой бляшки в заключении.
7. Раз в год проходить осмотр: симптомы, анализы, давление, как идёт лечение.

Европейские рекомендации 2024 года советуют рассмотреть аспирин при бессимптомном сужении больше 50% и низком риске кровотечения. Для сужения меньше 50% отдельной рекомендации нет, решение врач принимает с учётом всей картины.

Давление стоит в этом списке потому, что нагружает ту же стенку, где растёт бляшка: вместе с ЛПНП оно во многом определяет, как будет вести себя атеросклероз дальше.

Частые вопросы о бляшке в сонной артерии

Сверьте свой ЛПНП с целью для Вашей категории риска и при следующем УЗИ попросите указать методику расчёта и высоту бляшки. Как давление связано с Вашими сосудами и какой у Вас тип давления, подскажет бесплатный тест по кнопке ниже.