Похудели, а давление не снизилось: почему так и что делать

Похудели, а давление не снизилось: почему так и что делать

Минус восемь килограммов за полгода, брюки сидят свободно. А утренний тонометр показывает почти те же 145/92, что и до диеты. В такой момент легко решить, что усилия пропали зря или что организм устроен неправильно. Чаще всего ни то ни другое. Ожидания от похудения обычно выше того, что оно в среднем даёт давлению, а рядом с весом работают ещё несколько механизмов, которые весы не видят.

Коротко: лишний вес и давление действительно связаны. В исследованиях каждый сброшенный килограмм в среднем снижает давление примерно на 1 мм рт. ст. Минус 5 кг дают около минус 4-5 мм. Для давления 150/95 это заметный шаг, до 120/80 остаётся далеко. Без удержания веса эффект со временем тает. Если давление не сдвинулось совсем, в большинстве случаев рядом работает что-то ещё: неточные разовые замеры, ушедшая с килограммами вода, апноэ, соль, алкоголь, другая причина гипертонии или лекарство. Разобраться помогают неделя домашних замеров, сантиметровая лента и разговор с врачом. Таблетки от давления самостоятельно не отменяют. Это образовательный материал без назначений.

На сколько снижается давление, когда уходит вес?

Эта цифра пришла из мета-анализа 25 рандомизированных исследований с участием 4874 человек (Neter и соавт., 2003). Средний сброс там составил 5,1 кг. Верхнее давление снизилось на 4,44 мм, нижнее на 3,57 мм, в пересчёте на килограмм вышло 1,05 мм для верхнего и 0,92 мм для нижнего. Там, где худели больше чем на 5 кг, давление снижалось сильнее.

На эти цифры опираются рекомендации Европейского общества кардиологов 2024 года и Европейского общества гипертонии. Российские рекомендации 2024 года ставят цель по индексу массы тела 20-25 кг/м² и по талии: меньше 94 см у мужчин и меньше 80 см у женщин. Там же сказано, что снижение массы тела на 5-10% уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений.

Вот пример для человека весом 80 кг. Две последние колонки взяты из длинных исследований: DiRECT (диета при диабете 2 типа) и STEP 1 (семаглутид).

Человек с давлением 150/95 после минус 4-8 мм всё ещё выше целевых цифр. Такой сдвиг - обычный результат похудения. Почему лишний вес вообще поднимает давление, я подробно разбирал в статье о метаболическом синдроме и давлении.

Почему в жизни выходит меньше, чем в таблицах?

В исследовании DiRECT люди с диабетом 2 типа сидели на диете около 830 ккал в сутки под наблюдением медсестёр и диетологов. Каждый сброшенный килограмм давал минус 0,53 мм верхнего давления и минус 0,34 мм нижнего (Leslie и соавт., 2021). На семаглутиде в исследовании STEP 1 разница в весе с плацебо составила около 12,7 кг, разница верхнего давления 5,1 мм (Wilding и соавт., 2021). Это около 0,4 мм на килограмм. Исходное давление там было почти нормальным, в среднем около 126. Американские рекомендации ждут от снижения веса минус 6-8 мм у людей с гипертонией и только минус 3-5 мм у людей без неё.

В крупном исследовании Look AHEAD у людей с диабетом 2 типа шанс снизить верхнее давление на 5 мм рос вместе с процентом сброса, но разброс между людьми оказался большим (Wing и соавт., 2011).

Через четыре года в том же Look AHEAD авторы описали, как эффект тает со временем:

«The impact of the intervention on several of the risk factors (HbA1c and SBP) was greatest at year 1, followed by recidivism toward baseline levels». (Влияние программы на ряд факторов риска, в том числе на гликированный гемоглобин и верхнее давление, было наибольшим в первый год, затем показатели постепенно сдвигались обратно к исходным.)

• Look AHEAD Research Group, Archives of Internal Medicine, 2010. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3084497/

Вес вёл себя так же. В первый год участники сбросили в среднем 8,6%, к четвёртому году от сброса осталось 4,7%. В исследовании TOHP II у людей с высоким нормальным давлением к 6-му месяцу верхнее снизилось на 3,7 мм (TOHP II, 1997), но к третьему году от этого осталось 1,3 мм, примерно треть эффекта. Сброшенные к полугоду 4,4 кг к тому времени почти полностью вернулись (Stevens и соавт., 2001).

Бывает, что вес держится, а давление всё равно ползёт вверх. После операций по снижению веса в шведском исследовании SOS верхнее давление снижалось первые полгода, а к последнему осмотру вернулось к уровню контрольной группы, хотя минус 16% веса люди удерживали все 8 лет (Sjöström и соавт., 2001). После отмены семаглутида в продолжении STEP 1 давление к 120-й неделе вернулось к исходному, хотя вес ещё оставался ниже стартового (Wilding и соавт., 2022).

Длительный эффект при этом возможен, но в этих данных речь об операции. Через 5 лет после шунтирования желудка у людей с ожирением, принимавших два и больше препарата от давления, ремиссия гипертонии, то есть давление под контролем без таблеток, была у 46,9% оперированных против 2,4% в группе лекарственного лечения (Schiavon и соавт., 2024). Но и там многое решал стаж. В небольшом анализе того же исследования каждый год гипертонии до операции снижал шанс ремиссии примерно на 15% (Oliveira и соавт., 2023).

Правильно ли Вы сравниваете цифры до и после?

Часто «до» берут из кабинета врача, а «после» - один замер в аптеке или утром на бегу. Так сравнивать не стоит. Колебание одного замера у одного человека в среднем около 10% (Powers и соавт., 2011). При верхнем 140 это около 14 мм, больше среднего эффекта от минус 5 кг.

Протокол, при котором цифрам можно доверять, описан в европейских рекомендациях:

1. Мерить утром и вечером в одно и то же время, от 3 до 7 дней подряд, по 2 замера с паузой 1-2 минуты.
2. Замеры первого дня отбросить, они обычно выше и неустойчивы.
3. Сравнивать среднее за неделю «после» со средним за такую же неделю «до», если сохранились записи.

По европейским рекомендациям аппараты старше 4 лет могут быть неточными. Маленькая манжета завышает давление, большая занижает.

В исследовании Cuff(SZ) обычная манжета у людей, которым нужна большая, завышала верхнее давление на 4,8 мм (Ishigami и соавт., 2023), а если нужна была очень большая, ошибка доходила до 19,5 мм. После заметного похудения окружность плеча меняется, так что манжету стоит подобрать заново. Ошибка в любую сторону делает сравнение «до» и «после» ненадёжным.

Если высокие цифры бывают в основном у врача, возможен эффект белого халата. Среди людей, у которых давление казалось устойчивым к лечению, суточный мониторинг нашёл его у 37,5% (de la Sierra и соавт., 2011). Как подобрать манжету и не ошибиться с позой, я разбирал в статье как правильно мерить давление тонометром.

Что ушло вместе с килограммами: жир, вода или мышцы?

Первые недели диеты похожи на отжим мокрой губки: весы быстро идут вниз, но во многом за счёт воды. Губка здесь - гликоген, запас углеводов в мышцах и печени. Он хранится вместе с водой, на одну его часть приходится три-четыре части воды (Kreitzman и соавт., 1992). Когда еды становится меньше, этот запас тратится первым, а с ним уходит и связанная вода.

Для давления, судя по наблюдениям, важнее висцеральный жир, тот, что лежит вокруг органов живота. В Далласском исследовании сердца именно он был связан с появлением гипертонии за 7 лет наблюдения (Chandra и соавт., 2014), а с общим количеством жира и с подкожным жиром такой связи не нашли. До конца это объяснение не доказано: в небольшом подисследовании Look AHEAD на 100 человек связи между уменьшением висцерального жира и давлением не увидели (Sanguankeo и соавт., 2017). Так что это вероятный механизм, который стоит проверить первым.

Висцеральный жир не взвесить дома, зато его косвенно показывает сантиметровая лента. Талию мерят стоя, на выдохе, на уровне пупка, раз в месяц. Если вес уходит, а сантиметры почти стоят, похоже, что уходит не жир с живота.

В одном из моих опубликованных разборов за 13 недель ушло 7 кг, талия уменьшилась на 8 см (разбор целиком). Для сердца и обмена эти 8 см важнее килограммов. Доля жира при этом оставалась высокой, поэтому в разборе следующим этапом названы мышцы и состав тела.

Жир на талии часто идёт вместе с инсулинорезистентностью, сниженной чувствительностью клеток к инсулину (связь с давлением разобрана в статье об инсулине и давлении).

Сон, соль и вечерний бокал: что продолжает держать давление

Апноэ сна

Во сне дыхание многократно останавливается. Каждый эпизод встряхивает нервную систему и сосуды (подробнее в статье про апноэ сна и давление). Похудение помогает. В американском наблюдении минус 10% веса предсказывали уменьшение индекса апноэ примерно на 26% (Peppard и соавт., 2000), но у людей с диабетом 2 типа в исследовании Look AHEAD апноэ через 4 года интенсивного похудения ушло только у 20,7% (Kuna и соавт., 2013). Если храп после похудения стал тише, это ещё не значит, что апноэ ушло.

При гипертонии, устойчивой к лечению, апноэ находили у 64% (Pedrosa и соавт., 2011). Спросить врача об апноэ стоит при храпе, остановках дыхания со слов близких и сонливости днём. Европейские рекомендации предупреждают, что отсутствие жалоб апноэ не исключает. Аппарат для дыхания во сне (CPAP) в среднем снижал давление на 2,5/2,0 мм (Bratton и соавт., 2015).

Соль

У людей с гипертонией сокращение соли в среднем примерно на 4,4 г в день снижало давление на 5,39/2,82 мм (He и соавт., 2013). Это сопоставимо с эффектом минус 5 кг. По европейским рекомендациям женщины в среднем чувствительнее к соли, чем мужчины. Большая часть натрия приходит с переработанной едой. Рацион для похудения легко оказывается солёным: хлебцы, сыр, колбаса, готовые салаты и соусы (где прячется соль, разобрано в статье о соли и давлении).

Алкоголь

В мета-анализе 2017 года обнаружился порог: у тех, кто пил 2 порции в день или меньше, сокращение алкоголя значимо не меняло давление (Roerecke и соавт., 2017). Сильнее всего, на 5,5 мм верхнего, давление снижалось у пивших 6 порций и больше, если они сокращали выпивку примерно вдвое. Порция в этом анализе - 12 г спирта. Бокал вина 150 мл даёт около 1,2 порции, пол-литра пива около 1,6 (подробнее в статье про алкоголь и давление).

Может ли давление держать другая причина?

Альдостерон - гормон надпочечников, который велит почкам придерживать соль и воду. Если надпочечники сами вырабатывают его в избытке, это первичный гиперальдостеронизм. В итальянском исследовании на приёме у семейных врачей его нашли у 5,9% людей с гипертонией (Monticone и соавт., 2017). При гипертонии, устойчивой к лечению, его находили у 11,3%, причём низкий калий был только у 45,6% из них (Douma и соавт., 2008). Нормальный калий в анализах поэтому эту причину не исключает.

Европейские рекомендации 2024 года советуют рассмотреть скрининг по ренину и альдостерону у всех взрослых с подтверждённой гипертонией. Рекомендации допускают сдавать анализ на привычных препаратах от давления, а результат врач толкует с их учётом. Иногда мешающие анализу таблетки врач заранее заменяет. Самостоятельно этого не делают.

Индекс массы тела связан с уровнем альдостерона независимо от возраста, пола и потребления соли (Rossi и соавт., 2008), так что лишний вес в эту картину входит. Кроме надпочечников, при обследовании смотрят почки (креатинин, альбумин в моче) и щитовидную железу (ТТГ). Набор анализов для Вас определяет врач, а другие причины гипертонии разобраны в статье о вторичной гипертонии.

Какие лекарства и добавки съедают эффект похудения?

Основные группы:

• Обезболивающие из группы НПВС (ибупрофен, напроксен, диклофенак и другие). Ибупрофен в высоких дозах за 4 месяца поднял суточное верхнее давление на 3,7 мм (Ruschitzka и соавт., 2017).
• Средства от насморка с псевдоэфедрином. Высокие дозы и быстродействующие формы поднимали давление сильнее (Salerno и соавт., 2005).
• Комбинированные контрацептивы. По европейским рекомендациям это одна из самых частых лекарственных причин гипертонии у молодых женщин. Риск гипертонии у принимавших был выше в 1,8 раза в американском наблюдении (Chasan-Taber и соавт., 1996).
• Лакрица. Даже 50 г в день в течение 2 недель заметно поднимали давление (Sigurjónsdóttir и соавт., 2001).
• Энергетики с большим количеством таурина и кофеина. Их повышающее действие отмечено в европейских рекомендациях.
• Часть средств для похудения. На сибутрамине давление снижалось меньше, чем на плацебо (James и соавт., 2010). В инструкции к российскому препарату с сибутрамином указан подъём давления в покое на 1-3 мм, при давлении выше 145/90 он противопоказан (Видаль).

В анализе исследований семаглутида часть эффекта ушла в снижение доз таблеток от давления (Kennedy и соавт., 2024). После шунтирования желудка число препаратов сократили на 30% и больше у 83,7% оперированных против 12,8% в группе лекарственного лечения (Schiavon и соавт., 2018). Тонометр показывает те же цифры, только уже на меньшем лечении. Это тоже результат похудения.

Ещё один частый сценарий - таблетки принимают не так, как назначено. При кажущейся устойчивой гипертонии так было у 31,2% (Durand и соавт., 2017). Препарат от давления не стоит отменять самостоятельно, даже если он кажется лишним (подробнее в статье можно ли бросить таблетки от давления).

Что делать дальше: что проверить и обсудить с врачом

1. Неделя дневника

   Утром и вечером по 2 замера, первый день не считайте. Проверьте возраст тонометра и подберите манжету под нынешнюю окружность плеча.

2. Талия раз в месяц

   Если вес уходит, а талия стоит, обсудите с врачом состав тела.

3. Сон

   При храпе, остановках дыхания со слов близких или сонливости днём спросите врача об исследовании сна.

4. Соль и алкоголь

   Несколько недель меньше готовой и переработанной еды, без вечернего алкоголя. Потом снова неделя замеров по тому же протоколу.

5. Список всего, что принимаете

   Обезболивающие, средства от насморка, контрацептивы, средства для похудения, добавки, энергетики. Покажите список врачу и ничего не отменяйте сами.

6. Анализы по показаниям

   Ренин и альдостерон, креатинин, альбумин в моче, ТТГ. Что из этого нужно в Вашей ситуации, решает врач.

7. Дозы таблеток

   Если на похудении кружится голова при вставании или давление стало ниже обычного, покажите дневник врачу. Дозу меняет только он, в обе стороны.

8. Удержание веса

   В анализе Look AHEAD удержание веса оказалось лучше возврата по всем факторам риска (Berger и соавт., 2019). Минус 5-10%, который держится годами, работает на давление дольше.

Частые вопросы о весе и давлении

Если вес ушёл, а давление прежнее, начните с недели домашних замеров и сантиметровой ленты. Дальше идите по списку вместе с врачом. Оценить, насколько Ваше давление под контролем, поможет бесплатный тест в блоке ниже.