Высокое давление и низкий пульс: почему так бывает и что не принимать

Высокое давление и низкий пульс: почему так бывает и что не принимать

На экране тонометра три цифры. Когда давление высокое, а пульс редкий, важнее всех третья.

Коротко: у тех, кто уже лечит давление, высокие цифры вместе с редким пульсом часто связаны с лекарством, которое замедляет пульс. Это бисопролол, метопролол, верапамил, клонидин или даже капли от глаукомы с тимололом. Другие причины - замедление проведения в сердце, щитовидная железа, калий или ошибка тонометра. Ещё одна таблетка из тех, что замедляют пульс, давление снизит слабо, а пульс опустит ниже. Повод звонить 103 или 112 - обморок, боль в груди, одышка, слабость руки или лица, нарушение речи, головокружение на фоне редкого пульса, пульс около 40 со слабостью, а также пульс ниже 40, если для Вас это необычно. Это образовательный материал без назначений: решения по обследованию и лечению принимаются вместе с Вашим лечащим врачом.

Что значит «высокое давление и низкий пульс»?

Сердце работает как насос, который качает воду в систему труб. Напор зависит от трёх вещей: сколько воды уходит за один ход поршня, как часто поршень ходит и насколько упругие сами трубы.

Тонометр показывает верхнее давление, нижнее и частоту сокращений, то есть пульс. Обычно смотрят на первые две цифры, а третья проходит мимо.

Низким пульсом долго считали меньше 60 ударов в минуту, но в американском руководстве по брадикардии 2018 года синусовая брадикардия определена как частота меньше 50. Европейские рекомендации 2021 года тоже опираются на границу меньше 50.

При нормальном (синусовом) ритме редкий пульс, за редкими исключениями, лечат, когда он даёт симптомы: слабость, головокружение, потемнение в глазах, одышку на привычной нагрузке. Некоторые блокады проведения (задержки или остановки электрического сигнала в сердце), которые видны на ЭКГ, требуют решения врача и без жалоб.

Пульс и давление дают четыре сочетания, у каждого свои причины:

• оба высокие - разбор про высокий пульс и высокое давление;
• пульс частый при нормальном давлении - отдельный разбор;
• пульс редкий при нормальном давлении, часто у тренированных людей - статья про низкий пульс и брадикардию;
• давление высокое, а пульс редкий - этот текст.

На форумах про четвёртое сочетание годами спрашивают в одной и той же форме: верхнее 160, нижнее 60, пульс 50, отчего это и что пить. Чаще всего человек уже принимает таблетки от давления, среди которых нередко есть бета-блокатор.

Почему при редком пульсе верхнее давление растёт?

Когда пауза между ударами длиннее, желудочек успевает наполниться больше. Следующее сокращение выталкивает в аорту увеличенную порцию крови, которую называют ударным объёмом.

Молодая эластичная аорта такой толчок смягчает, как резиновый шланг. С возрастом её стенка становится жёстче. Толчок почти не гасится, верхнее давление поднимается, а за длинную паузу нижнее успевает опуститься. Разница между ними, пульсовое давление, расширяется: например, 160/65 при пульсе 52.

Европейские рекомендации по гипертонии 2024 года связывают рост ударного объёма на бета-блокаторах с тем, что пульс становится реже. Поэтому авторы рекомендаций советуют избегать их при изолированной систолической гипертонии (когда повышено только верхнее давление) и жёстких артериях.

Есть и случай, описанный в журнале Pulse в 2022 году. У женщины 73 лет было высокое верхнее давление, низкое нижнее и редкий пульс из-за нарушения проведения в сердце. Когда редкий пульс устранили кардиостимуляцией, давление сразу заметно снизилось. Случай один, но механизм в нём виден хорошо.

Тонометр меряет давление на плече, а сердце, мозг и почки живут под давлением в аорте. В исследовании CAFE чем реже был пульс, тем выше оказывалось давление в аорте. Авторы считают замедление пульса одной из главных причин того, что бета-блокатор при той же цифре на плече хуже снижает давление в аорте.

В анализе Bangalore и соавторов 2008 года собраны 9 исследований гипертонии с данными о пульсе, всего 68 222 человека. Чем ниже был пульс на бета-блокаторе, тем выше оказывался риск инфаркта, сердечной недостаточности и смерти. Это сравнение между исследованиями, поэтому на отдельного человека его переносят осторожно.

При гипертонии редкий пульс на бета-блокаторе не означает, что препарат «хорошо работает». К тем, кто перенёс инфаркт или живёт с сердечной недостаточностью, это не относится.

Почему верхнее и нижнее вообще расходятся, я объясняю в статье о разнице верхнего и нижнего давления и в разборе давления 150 на 70.

Какие причины встречаются чаще всего?

В европейских рекомендациях по кардиостимуляции 2021 года приведено исследование 277 человек, которых привезли в приёмное отделение с выраженной брадикардией. У 21% причиной было побочное действие лекарств, у 14% инфаркт, у 6% отравление, у 4% нарушение электролитов. В сумме это почти половина случаев, причём все эти причины потенциально обратимы. Американское руководство 2018 года тоже ставит поиск обратимой причины первым шагом.

Несколько замедлителей сразу. Пульс часто опускают несколько таблеток вместе: бета-блокатор от давления, моксонидин «на подъём», верапамил от сердцебиения, назначенный другим врачом. В российской инструкции бисопролола (Конкор) сочетания с верапамилом, дилтиаземом, клонидином и моксонидином не рекомендованы, потому что они замедляют пульс и проведение.

Капли от глаукомы. Тимолол - тот же бета-блокатор, только в каплях. Из глаза он всасывается в кровь. В американской инструкции отмечено: возможны те же побочные эффекты, что у бета-блокатора в таблетках, а вместе с бисопрололом или другим бета-блокатором внутрь эффект суммируется. В австралийском исследовании Pratt и соавторов 2015 года после начала капель с тимололом риск госпитализации с брадикардией в период от 31 до 180 дней был почти вдвое выше.

Капли часто назначает офтальмолог, а кардиолог о них просто не знает. В британской инструкции советуют после закапывания закрыть глаза или прижать внутренний уголок глаза на 2 минуты: тогда в кровь попадает меньше.

Замедление проведения. Если электрическая система сердца с возрастом начала проводить импульс медленнее, редкий пульс становится свойством самого сердца.

В одном опубликованном разборе случая у мужчины старше 60 лет давление дома доходило до 214/103 на четырёх препаратах от давления, среди них был бета-блокатор. Нашлись замедление проведения и минимальный пульс 45. В разборе сказано, что замедление проведения и редкий пульс «сужают выбор препаратов, которыми в такой ситуации обычно снижают давление и пульс. То есть чем позже такое находят, тем меньше остаётся инструментов».

Щитовидная железа. При сниженной функции щитовидной железы картина обратная той, что даёт бета-блокатор. Растёт в первую очередь нижнее давление, разница между верхним и нижним сужается, пульс становится реже. Человек мёрзнет, прибавляет в весе, кожа становится сухой.

Добавить к такой картине бета-блокатор «от давления», не проверив ТТГ (гормон, по которому оценивают работу щитовидной железы), на мой взгляд, типичная ошибка. Пульс уйдёт ещё ниже, а сниженная функция щитовидной железы так и останется непроверенной (подробнее в статье про щитовидку и давление).

Калий. Препараты из групп иАПФ (например, эналаприл, периндоприл) и сартанов (лозартан, валсартан), особенно вместе со спиронолактоном, могут повышать калий. Высокий калий и препараты, которые тормозят проведение, усиливают друг друга, а у такого сочетания даже есть отдельное название - синдром BRASH.

В систематическом обзоре Tomulescu и соавторов 2025 года (131 описанный человек) бета-блокатор участвовал в 76,5% случаев, а калий порой был повышен лишь умеренно. Толчком часто становится обезвоживание или ухудшение работы почек (про связь почек и давления есть отдельный разбор).

Апноэ сна. Остановки дыхания во сне снижают кислород в крови. Ночью пульс может проваливаться. В американском руководстве при ночной брадикардии и подтверждённом апноэ предлагают лечить апноэ.

Как апноэ поднимает давление, разобрано в статье про апноэ сна и давление. Если Вы храпите и днём клюёте носом, начать можно с короткого теста на дневную сонливость.

Тренированное сердце. У людей, которые годами тренируют выносливость, пульс покоя 40-50 может быть вариантом нормы. Давление при этом обычно нормальное. Если же давление высокое, а тренировок нет, «натренированным сердцем» редкий пульс не объяснить.

Редко: давление внутри черепа. Высокое верхнее, низкое нижнее, редкий пульс и нарушение дыхания называют триадой Кушинга. Она возникает при кровоизлиянии, отёке или опухоли мозга. Человек при этом выглядит тяжело больным: сильнейшая головная боль, рвота, спутанность. С такой картиной сразу звонят 103 или 112.

Может ли тонометр ошибаться с пульсом?

Это как считать шаги человека за стеной по звуку: твёрдые слышно, лёгкие нет, поэтому насчитаете меньше, чем он прошёл.

Экстрасистола - внеочередное сокращение сердца, при котором желудочек не успевает наполниться и выброс получается маленьким. Когда такие сокращения идут через одно, это называют бигеминией. По справочнику Merck ритм, который реально качает кровь, в этом случае фактически вдвое реже.

При фибрилляции предсердий на запястье тоже насчитывают меньше ударов, чем сокращений сердца (это называют дефицитом пульса).

Прямых исследований, где пульс по манжете тонометра сравнивали бы с ЭКГ при экстрасистолах, найти не удалось. Но описаны случаи, когда при экстрасистолах пульс на запястье или на умных часах выглядел как брадикардия, хотя сердце сокращалось чаще. На форумах люди пишут о пульсе 37-42 на тонометре при экстрасистолах, хотя «реальный пульс совсем другой».

Европейские рекомендации 2024 года отмечают, что большинство автоматических тонометров не проверены на точность при фибрилляции предсердий, а при каждом измерении давления советуют оценивать пульс рукой.

Как проверить:

1. Положите два пальца на запястье у основания большого пальца.
2. Считайте ровно 60 секунд: при неровном ритме подсчёт за 15 или 30 секунд с умножением даёт ошибку.
3. Сравните с цифрой на экране.
4. Если насчитали больше, чем показал прибор, или ритм неровный, нужна ЭКГ.

Если по ЭКГ сердце сокращается 84 раза в минуту с экстрасистолами, тонометр недосчитал слабые удары, а причину стоит искать в ритме сердца. У меня есть статьи про перебои в сердце и про то, как правильно мерить давление тонометром.

Что не стоит принимать при высоком давлении и редком пульсе?

Если пытаться сделать музыку тише ручкой, которая больше меняет темп, чем громкость, песня замедлится, а тише почти не станет. Бета-блокатор при редком пульсе ведёт себя похоже: пульс он замедляет уверенно, давление на плече снижает меньше, в аорте ещё меньше.

Лишний бисопролол или метопролол. В российской инструкции бисопролола (Конкор) сказано: при снижении пульса в покое менее 50-55 дозу уменьшают или прекращают приём. Значит, при пульсе 50 дополнительная таблетка того же препарата идёт против инструкции. В американской инструкции метопролола при выраженной брадикардии дозу снижают или препарат отменяют. Решение принимает врач, бросать таблетку самому не нужно.

Анаприлин. Совет «выпить анаприлин или каптоприл при давлении выше 160» встречается на форумах. Анаприлин - тоже бета-блокатор. В инструкции FDA синусовая брадикардия стоит у него в противопоказаниях. Поверх бисопролола получаются два бета-блокатора сразу (про таблетки под язык и скорость их действия есть отдельная статья).

Верапамил и дилтиазем. В европейских рекомендациях 2024 года бета-блокатор не сочетают с верапамилом или дилтиаземом. В инструкции верапамила пролонгированного действия описаны выраженная брадикардия и блокада вплоть до полной, когда это сочетание применяли от давления. Там же написано, что при гипертонии риск такой комбинации может перевесить пользу.

Американская инструкция дилтиазема формулирует мягче и тоже отмечает, что влияние на проводимость суммируется.

Клонидин. По американской инструкции клонидин может усугубить слабость синусового узла (главного водителя ритма сердца) и блокаду проведения. В сочетании с верапамилом или дилтиаземом описаны случаи, когда людям понадобились госпитализация и кардиостимулятор. При резкой отмене клонидина давление может быстро подскочить. Держать его в аптечке «на всякий случай» не стоит.

Моксонидин. В инструкции моксонидина (Физиотенз) выраженная брадикардия с пульсом в покое менее 50 указана как противопоказание. Там же сказано, что бета-блокаторы это замедление пульса усиливают. Если моксонидин - Ваша таблетка «на подъём», при редком пульсе это стоит обсудить с врачом отдельно.

Когда пульс редкий и тревожных симптомов нет, высокое давление в большинстве случаев не нужно снижать за минуты. Европейские рекомендации 2024 года предупреждают, что слишком быстрое и резкое снижение может навредить даже при неотложном состоянии.

Тяжёлая гипертония без признаков поражения органов обычно не требует госпитализации. Подъём ниже 180/110 без симптомов обсуждают с врачом в ближайшие дни и ищут причину.

Cleveland Clinic советует никогда не менять лекарства самостоятельно, даже если пульс кажется слишком низким. Резкая отмена бета-блокатора опасна по-своему, подробно об этом в разборе отмены бисопролола.

Если бета-блокатор назначен по другому показанию, например после инфаркта, при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, стенокардии или фибрилляции предсердий, его обычно стараются сохранить, а вместе с врачом пересматривают дозу или остальную схему.

Что делать в момент измерения?

Порядок на 5 минут:

1. Проверьте самочувствие. Боль или тяжесть в груди, одышка, головокружение, обморок или ощущение, что вот-вот потеряете сознание, слабость руки или лица, нарушение речи или зрения, сильнейшая головная боль с рвотой. Если что-то из этого есть, дальше не читайте, звоните 103 или 112.
2. Сядьте и посидите 5 минут. Спина с опорой, рука на столе на уровне сердца, ноги не скрещены.
3. Перемерьте давление дважды с перерывом в минуту-две.
4. Посчитайте пульс рукой ровно 60 секунд и сравните с тонометром.
5. Вспомните, что принимали за сутки. Не выпили ли таблетку дважды, не начали ли новый препарат, не появились ли новые капли.
6. Запишите время, обе цифры давления, пульс по тонометру и по руке, самочувствие.
7. Не добавляйте таблетку, которая замедляет пульс: бета-блокатор, верапамил, дилтиазем, клонидин, моксонидин. Если у Вас есть заранее оговорённый с врачом план на подъём давления, действуйте по нему.

Связаться с врачом, не дожидаясь планового приёма, стоит, если на бета-блокаторе пульс в покое повторно ниже 50-55, если он около 40 в покое без других жалоб или если на фоне редкого пульса появилась непривычная слабость. Если пульс ниже 40 и для Вас это необычно, если к редкому пульсу добавилось головокружение или пульс около 40 сопровождается слабостью, звоните 103 или 112.

Когда вызывать скорую?

Cleveland Clinic советует обращаться за срочной помощью, если пульс опустился ниже 40 и это для Вас необычно, а также при боли в груди, сердцебиении, затруднённом дыхании или головокружении на фоне редкого пульса. Национальная служба здравоохранения Великобритании называет тот же набор для перебоев: боль в груди, одышка, головокружение, обморок.

По европейским рекомендациям 2024 года давление от 180/110 вместе с признаками поражения органов - неотложное состояние. Эти признаки: головная боль, нарушение зрения, боль в груди, одышка, головокружение, неврологические нарушения. Если давление от 180/110 держится без таких признаков, чаще всего достаточно связаться с врачом в тот же день: при таких цифрах рекомендации требуют исключить неотложное состояние, а сделать это может только врач.

Диспетчеру скажите коротко: давление, пульс, какие лекарства принимаете (включая капли) и когда была последняя доза. До приезда бригады дополнительных таблеток от давления не принимайте.

Подробнее о симптомах, при которых нужна скорая, в статье когда вызывать скорую при высоком давлении, а о первых шагах при кризе - в разборе первой помощи при гипертоническом кризе.

Что обсудить с врачом, если сочетание повторяется?

Что собрать:

• дневник: дата, время, верхнее, нижнее, пульс по тонометру, пульс рукой, самочувствие;
• время приёма каждой таблетки, пропуски, смену производителя;
• все лекарства, включая назначенные другими врачами, глазные капли и добавки;
• последние ЭКГ и результаты суточного мониторирования, если были;
• анализы: ТТГ, калий, креатинин, если есть.

В своих публичных материалах я называл рабочий коридор пульса покоя на бета-блокаторе 58-65 ударов в минуту, а пульс ниже 55 - поводом обсудить дозу. Это ориентир для разговора с врачом: цифру оценивают вместе с самочувствием.

Вопросы, которые стоит задать:

1. «Мой пульс редкий из-за препаратов или из-за проведения в сердце? Нужно ли суточное мониторирование?»
2. «Подходит ли мне бета-блокатор при таком пульсе? Есть ли группа, которая снижает давление, не замедляя пульс?»
3. «Нет ли в моём списке сочетаний, которые вместе замедляют пульс, включая капли?»
4. «Нужно ли проверить ТТГ и калий?»

Есть отдельные разборы про основные группы таблеток от давления и про ситуации, когда бисопролол назначили зря.

Частые вопросы

Записывайте все три цифры тонометра вместе и показывайте их врачу на приёме. С чего начать разбираться со своим риском и контролем давления - в блоке ниже.