Слабость и сонливость на бета-блокаторе: доза или препарат

Слабость и сонливость на бета-блокаторе: доза или препарат

Пульс - это сообщение организма, не диагноз.

Коротко: усталость и сонливость на бисопрололе или метопрололе - ожидаемое действие препарата. Характер тут ни при чём. Из этого не следует, что таблетку надо бросать. У этой жалобы три развилки: доза, конкретный препарат и причина вне таблетки. Бросить самому - худшая из них. Ниже разбор каждой развилки и готовая формулировка вопроса врачу под неё. Это образовательный материал без назначений: решения по обследованию и лечению принимаются вместе с Вашим лечащим врачом.

Почему на бета-блокаторе пропадают силы?

Представьте мотор с ограничителем оборотов: он исправен, топливо есть, но выше определённой отметки не раскручивается. Бета-блокатор устроен так же. Адреналин стучится в рецепторы сердца, препарат эти рецепторы закрывает. Пульс ниже, сокращение мягче - за минуту сердце прогоняет меньше крови.

Цифры тут не драматические, но и не нулевые. В большом обзоре по селективным бета-блокаторам давление снижалось в среднем на 10/8 мм рт. ст., а пульс покоя - примерно на 11 ударов в минуту. Это средние по группе; личный ориентир может отличаться в любую сторону, тем более что сами авторы обзора считают эту оценку скорее завышенной. Но именно эти 11 ударов объясняют, почему в конце дня остаётся ощущение, что мощности в сети стало меньше.

На нагрузке теряется больше, чем в покое. Здоровое сердце отвечает на усилие ростом пульса: поднялись на третий этаж - пульс пошёл вверх, кислорода стало хватать. Способность к такому приросту называют хронотропным резервом. Бета-блокатор режет именно её. В работе со 140 людьми на бета-блокаторах, которых направили на нагрузочный тест с газоанализом (беговая дорожка или велотренажёр плюс измерение дыхания), пульс недостаточно прирастал на нагрузке у 80,7%. Пиковое потребление кислорода у них было ниже: 18,3 против 24,0 мл/кг/мин. Группа при этом отобранная: почти две трети участников - с сердечной недостаточностью, так что процент на себя переносить нельзя, а механизм - можно.

Поэтому жалоба обычно звучит очень конкретно: лестница, которую проходил не замечая, требует остановки на площадке; в зале тренировка перестала идти, потому что пульс не разгоняется. Про форму и слом привычных пульсовых зон на терапии есть отдельный разбор.

Это не возраст и не детренированность, хотя ощущается точно так же. Возраст не меняет переносимость нагрузки за те две недели, что Вы принимаете новую таблетку. Механизм известный, он описан в документах производителя как ожидаемое фармакологическое действие и к Вашим личным качествам отношения не имеет.

В той же работе связи между дозой препарата и выносливостью не нашли. То есть одинаковый пульс у двух разных людей означает разное: у одного это хорошая переносимость и спокойное сердце, у второго - тот самый предел, за которым начинаются слабость, зябкие руки и полное отсутствие сил к вечеру. Смотреть стоит не на цифру пульса, а на переносимость.

Усталость и сонливость - это одна жалоба или две?

Разделить эти две жалобы стоит хотя бы потому, что ответ врача на них разный. «Нет сил» чаще разговор про дозу. «Сплю и не высыпаюсь, днём вырубает» - чаще разговор про конкретный препарат и время приёма.

Механизм сонливости объясняют редко, а он простой. Мелатонин - это гормон, по которому организм понимает, что наступила ночь. Делает его маленькая железа в глубине мозга, шишковидная. Команду на работу она получает через рецепторы того же типа, что и в сердце. Препарат закрывает их не только там, где мы просим. Авторы работы о сне на бета-блокаторах формулируют это прямо, опираясь на предыдущие исследования: бета-1-блокаторы приглушают не только сигнал мобилизации к сердцу, но и сигнал к шишковидной железе. Ночной уровень мелатонина падает. Атенолол, метопролол и бисопролол его подавляли, а у карведилола и небиволола такого подавления не находили.

Вторая половина механизма - жирорастворимость. У мозга на входе стоит собственный фильтр, он пропускает далеко не всё; в медицине его называют гематоэнцефалическим барьером. Препараты, которые растворяются в жирах, проходят этот фильтр легко. Водорастворимые в мозг почти не попадают. Старое исследование со сном, в котором участвовали тридцать здоровых мужчин, дало наглядные числа: за ночь на метопрололе было в среднем 7,2 пробуждения, на атенололе 3,6, на плацебо 3,9. Жалобы со стороны нервной системы распределены так же неравномерно: меньше всего у водорастворимого атенолола, больше всего у пропранолола и пиндолола.

Сюда же относятся яркие, слишком подробные сны, после которых утро начинается с ощущения, будто ночь прошла в работе. В инструкциях они стоят в самых редких графах: нарушения сна «нечасто», ночные кошмары «редко». Механизм тот же: препарат попал в мозг и вмешался в структуру сна.

Получается цепочка, которую человек сам почти никогда не выстраивает: таблетка - более рваный и менее глубокий сон - разбитое утро - сонливость днём. Скажите об этом вслух на приёме. Ночной сон и давление связаны в обе стороны, про это есть разбор про сон и давление.

Если Вы читаете это и узнаёте себя сразу в нескольких абзацах, полезнее начать не со смены таблетки. Сначала стоит понять, насколько давление в целом под контролем и какой у Вас сердечно-сосудистый риск: от этого зависит, насколько жёстко держать терапию и о чём говорить с врачом в первую очередь. Начать можно с бесплатного теста по кнопке ниже.

Как понять, что доза избыточна?

В инструкции FDA на бисопролол есть отдельная фраза:

«Of the adverse events listed in the table, bradycardia, diarrhea, asthenia, fatigue, and sinusitis appear to be dose related.» (Из перечисленных нежелательных явлений брадикардия, диарея, астения, утомляемость и синусит, по-видимому, зависят от дозы.)

• ZEBETA (бисопролола фумарат), инструкция FDA: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2007/019982s014lbl.pdf

То есть производитель сам пишет, что усталость, по-видимому, связана с дозой. Числа при этом посчитаны по двум широким диапазонам, а каждая ступенька отдельно там не измерялась: это указание на связь без доказанного градиента по дозе.

Вторую половину почти не проговаривают. По давлению плато наступает быстро: основной эффект достигается уже на невысоких дозах, дальше прибавка небольшая. У бисопролола это видно прямо в цифрах обзора: на 5 мг снижение давления было даже чуть больше, чем на 10 мг, причём разница между дозами оказалась статистически незначимой.

А пульс продолжает снижаться ровно и предсказуемо - никакого плато у него нет. В том же обзоре ступенька по пульсу видна для класса в целом: более высокие дозы роняли пульс сильнее. У бисопролола отдельно это выглядело как минус 7 ударов на 5 мг и минус 10 на 10 мг, хотя статистически разница между дозами в этой подгруппе не подтвердилась.

Верхняя половина дозы у части людей оплачена усталостью, но по давлению почти ничего не добавила. Это свойство группы в исследованиях - на свою дозу его переносить не стоит. Про сроки выхода эффекта и про само плато подробнее в разборе о том, как снижают давление.

В руководстве Европейского общества кардиологов по гипертонии 2024 года целевого пульса покоя нет вообще - ни целевой цифры, ни порога. То есть фраза «пульс 58 - отлично, терпите» не опирается на документ. Документ говорит конкретнее: в инструкции на бисопролол сказано, что при урежении пульса покоя менее 50-55 ударов в минуту дозу следует уменьшить или приём прекратить. Менять дозу - работа врача, поэтому с этой цифрой к нему и стоит прийти.

Я на практике ориентируюсь на коридор около 58-65 ударов в минуту в покое, а пульс ниже 55 считаю поводом обсудить дозу. Это мой практический ориентир, не норматив из руководства: цифры там нет. Та же инструкция называет выраженной брадикардией пульс ниже 60, так что нижний край любого практического коридора - это уже зона разговора с врачом, хотя любой ориентир всё равно вторичен по отношению к переносимости.

Признаки, по которым о дозе стоит говорить:

• Пульс покоя стабильно ниже 55, измеренный правильно: утром, до подъёма, сидя или лёжа, после нескольких минут покоя.
• Одышка при нагрузке, которая раньше давалась легко.
• Выраженная усталость, которая появилась или усилилась после старта терапии либо после увеличения дозы.
• Зябкие руки и ноги.
• Головокружение при резком подъёме из положения лёжа или сидя.

Пульс роняет не только бета-блокатор. Его тянут вниз моксонидин, ивабрадин, капли от повышенного глазного давления, в которых тоже бывает бета-блокатор. Бывает и прямое наложение: два препарата одного класса одновременно, под разными торговыми названиями, потому что один назначил один специалист, а второй другой. Низкий пульс со слабостью - это не «натренированное сердце». Как самостоятельная тема он разобран в материале про брадикардию.

Слово «селективный» тоже стоит пояснить. Оно означает, что на небольшой дозе препарат разговаривает в основном с сердцем. Но эта избирательность не абсолютна: производитель прямо просит держаться минимальной работающей дозы, а на дозах выше обычных препарат перестаёт быть таким избирательным.

Что различается внутри класса бета-блокаторов?

Если причина усталости в самом механизме - ниже пульс, меньше выброс, срезанный прирост на нагрузке, - то смена марки внутри класса этот механизм не отменит. Поэтому запрос «подберите мне такой же, но без слабости» в большинстве случаев не исполним в том виде, в котором он задан.

То, что действительно различается, собрал в одну таблицу: всё, что есть в документах производителей и в исследованиях сна.

Числа в таблице собраны из разных документов и разными способами, поэтому сравнивать их между препаратами напрямую нельзя: инструкция производителя метопролола пишет об этом отдельной строкой. Таблица показывает, что про каждый препарат известно, но ранжировать препараты по вреду она не может.

В метаанализе на 35 000 человек разницы по жирорастворимости не нашли вообще: авторы пишут, что ни один из рисков нежелательных явлений не различался по степени жирорастворимости препарата. Разницу там дало поколение: на более ранних препаратах об усталости сообщали чаще, чем на более новых. Так что способность проходить в мозг стоит связывать со сном и головой, а при жалобе на усталость она объясняет мало.

У атенолола в таблице 26% и 0,6% - это один документ и два способа собрать данные: в одних исследованиях о самочувствии спрашивали по списку, в других ждали, пока человек скажет сам. Когда спрашивали, об усталости сообщал каждый четвёртый; когда не спрашивали - меньше одного из ста.

Эта пара чисел объясняет, почему Ваша жалоба может быть нигде не записана. Разница между «я терплю пять лет» и «я об этом сказал» огромная - скажите прямо, что это клиническая информация.

У небиволола картина двоякая. В метаанализе, где небиволол сравнивали с бета-блокаторами второго поколения, нежелательные явления на нём встречались реже: это пять исследований из восьми, 677 человек. И в то же время по инфарктам и инсультам небиволол в исходовых исследованиях не проверялся: Кокрейновский обзор прямо отмечает, что таких работ по новым вазодилатирующим представителям класса не нашлось. Переносимость и защита - разные вещи: одно не доказывает другое.

Общая картина по классу такая: по сравнению с другими группами препаратов от давления - мочегонными, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ и сартанами - на бета-блокаторе об утомляемости сообщали чаще. А вот сравнить по утомляемости с плацебо обзор толком не смог: там всего два исследования, разброс оценки получился от 0,17 до 108, данных не хватило ни на какой вывод.

Лечение из-за нежелательных явлений прекращали чаще только в сравнении с ингибиторами АПФ и сартанами; это данные умеренной достоверности. С плацебо, мочегонным и антагонистом кальция разницы обзор почти не увидел. При этом три четверти участников принимали атенолол, то есть класс во многом судили по одному препарату. Российские клинические рекомендации 2024 года отмечают это отдельно.

У части людей печень расщепляет препарат медленнее обычного. Тогда в крови его оказывается больше, чем предполагала доза. Речь о реальном различии в работе печёночных ферментов: метопролол расщепляется в основном одним ферментом, которого у части людей просто нет, а бисопролол через него не идёт вовсе. Подробнее - в разборе про персональную медицину.

А если усталость вообще не от таблетки?

Эта цифра помогает не остановиться на первом объяснении и не обесценивает Вашу жалобу. Другая история - когда усталость была ещё до начала терапии, когда она ровная весь день и не зависит от приёма таблетки. Сюда же относится случай, когда вместе с ней идут выпадение волос, зябкость, набор веса и тяжёлое утро после восьми часов в постели: смена таблетки тут вряд ли что-то изменит.

Четыре направления, которые имеет смысл держать в голове:

• Щитовидная железа. При сниженной её функции пульс и так медленный, а усталость и зябкость уже есть. Бета-блокатор в такой ситуации может усугублять обе жалобы. Подробнее - щитовидная железа и давление.
• Дыхание во сне. Дневная сонливость, утомляемость и трудности с концентрацией перечислены как типичные признаки нарушений дыхания во сне прямо в руководстве по гипертонии. У человека с повышенным давлением и лишним весом такую причину дневной сонливости нужно исключить прежде, чем винить таблетку. Разбор - дыхание во сне и давление.
• Дефициты. Низкие запасы железа могут давать слабость и плохую переносимость нагрузки при формально нормальных строчках в бланке.
• Система в режиме мобилизации. В моей практике встречается и обратная картина: ресурса нет, а давление держится за счёт постоянной мобилизации. Спутники обычно такие: слабость, тревога без причины, внутренняя дрожь, бессонница при сильной усталости.

Как это выглядит в жизни, видно на одном опубликованном разборе. Восемнадцать жалоб, среди них «нет сил вообще». Препарат от давления из группы сартанов и бета-блокатор в минимальных дозах. Ферритин 35,5 мкг/л: в бланке норма, референс лаборатории 10-150. Но для выносливости это функционально низкое депо, рабочая цель выше 50. Там не было ни одного неправильного шага, но разорвать круг можно только там, где он начинается, а начинается он не в сердце.

У женщин побочные эффекты препаратов от давления, по наблюдению авторов руководства, могут встречаться чаще - общий обзор собран в отдельном материале.

Почему бросить самому опаснее, чем спросить о дозе?

Представьте, что Вы годами слушаете собеседника через вату в ушах. Чтобы его услышать, Вы выкручиваете громкость. А потом вату убираете - одним движением. Громкость при этом осталась выкрученной.

Так описывают рикошет при резкой отмене: рецепторы за месяцы подкрутили чувствительность. Когда препарат уходит, сигнал мобилизации доходит до сердца усиленным.

В исследовании «случай-контроль» у людей, которые лечились от гипертонии и не имели ишемической болезни сердца, недавняя отмена бета-блокатора была связана с временным ростом относительного риска коронарного события в несколько раз. В работе названа цифра 4,5, но доверительный интервал там от 1,1 до 18,5. Эту цифру надо читать с оговорками: интервал широкий, работа 1990 года, так что точность условная. Честнее говорить «в разы». Но направление важное: оно адресовано именно тем, кто думает «я же не сердечник, мне можно».

Поэтому инструкции требуют одного: снижать постепенно, за одну-две недели, причём отдельно сказано, что это касается и тех, кто принимает препарат только от давления. Конкретный шаг и сроки здесь не привожу: их подбирает врач под дозу, препарат и показания. Логика безопасного снижения разобрана в отдельной статье.

Есть ситуации, в которых разговор об отмене не идёт вообще. Перенесённый инфаркт, ишемическая болезнь сердца и стенокардия, сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (это написано в заключении УЗИ сердца), нарушение ритма, частоту которого держат этим препаратом.

Здесь препарат выполняет защитную работу. Вопрос звучит иначе: как сделать так, чтобы он переносился лучше. Доза, время приёма, выбор препарата внутри группы, сопутствующие дефициты обсуждаемы. А вот сам факт приёма не обсуждается. Если показаний нет и препарат назначили «на всякий случай», это тоже разговор с врачом: он разобран в материале о лишнем назначении бета-блокатора.

У людей старше 60 лет отказ от таблеток от давления из-за самочувствия встречался примерно у 15% против примерно 5% на плацебо. Переносимость - не каприз, её признают сами руководства, поэтому её решают вместе с врачом.

Что собрать и как сформулировать вопрос врачу?

В инструкции написано, что головокружение, головная боль и повышенная утомляемость особенно часто появляются в начале курса, в большинстве случаев носят лёгкий характер и проходят, как правило, в течение 1-2 недель. Примерно столько же нужно, чтобы увидеть эффект терапии по давлению. Руководство при этом советует прийти на контроль через 1-3 месяца, причём месяц предпочтительнее, потому что максимум действия разворачивается дольше. Отсюда рабочий ориентир: пара недель - ещё адаптация, а если к контрольному визиту легче не стало, ждать дальше в большинстве случаев нечего. ++ Что записывать две недели:

1. Давление и пульс утром до подъёма и вечером. Каждый день, в одно и то же время.
2. Время приёма таблетки.
3. Самочувствие по часам относительно приёма: когда провал, когда наоборот ровно.
4. Сон: во сколько легли, сколько раз просыпались, каким было утро.
5. Нагрузку: что далось тяжелее обычного.

Третий пункт - самочувствие по часам - разводит две разные истории: если провал стабильно наступает через два-четыре часа после приёма, это говорит одно, а если усталость ровная весь день и была до начала терапии - совсем другое. По памяти это не восстановить: самочувствие - самый плохой измерительный прибор из всех существующих, а две недели записей превращают ощущение в данные.

Три формулировки, по одной на каждую развилку:

• Про дозу. «Пульс в покое у меня стабильно 52-54, по утрам нет сил, на привычной лестнице появилась одышка. Можно ли обсудить снижение дозы и посмотреть, что будет с давлением?»
• Про препарат. «Усталость терпимая, но я плохо сплю и днём клонит в сон, снятся яркие тяжёлые сны. Есть ли смысл обсудить другой препарат из этой же группы или другое время приёма?»
• Про причину вне таблетки. «Усталость была и до начала терапии, вместе с зябкостью и тяжёлым утром. Что имеет смысл проверить до того, как увеличивать дозу?»

Четыре условия, при которых снижение дозы имеет смысл начинать: ступенями; по записям дневника; с заранее оговорённым правилом возврата, если цифры пойдут вверх; в спокойный период, без переезда и аврала на той же неделе. Обычно на такой переход уходят недели.

Если по дневнику окажется, что давление при этом всё равно не держится, это уже другой разговор, он разобран отдельно: почему таблетки не помогают.

Пульс - это сообщение. Бета-блокатор на него не отвечает, он убавляет звук уведомления. Иногда это ровно то, что нужно: трогать ничего нельзя. Бывает и наоборот: звук убавлен слишком сильно. За это Вы платите силами. Разница между этими двумя ситуациями видна по данным - собрать их можете только Вы.

Частые вопросы

Если после этого разбора у Вас остался целый список вопросов, значит, стало видно, где именно пробел. С чего начать разбираться со своим риском и контролем давления - в блоке ниже.